用人單位職業(yè)健康檢查委托協(xié)議深職院合約第（ ）號甲方（委托方 地址 聯(lián)系人聯(lián)系電話電子信箱領(lǐng)取報告方式：□憑已簽訂的委托協(xié)議書或甲方開具的授權(quán)書（須加蓋公章）到乙方領(lǐng)取□由乙方直接快遞給甲方聯(lián)系人（快遞費到付）乙方（受委托方：深圳市職業(yè)病防治院 地址：深圳市羅湖區(qū)布心路2019聯(lián)系人：馮文艇、周金鵬、杜建偉、黃紅英預約檢查聯(lián)系電話：84356800-2337/2336 報告領(lǐng)取查詢電話：84356800-2201/2202一、甲方委托乙方為甲方員工進行職業(yè)健康檢查。檢查地點：深圳市職業(yè)病防治院檢查時間 危害因素檢查種類委托檢查人數(shù)委托檢查項目★二、職業(yè)健康檢查項目按《職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范（GBZ188）/或《放射工作人員職（GBZ235危害因素檢查種類委托檢查人數(shù)委托檢查項目（注：檢查種類包括上崗前、在崗期間、離崗時、離崗后、應急）7種類。真實性?！锼?、甲方需向乙方提供其已向職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督部門申報的《職業(yè)病危害項目申報表（件（復印件原件相符”并加蓋公章。機會的公正性。甲方負責將檢查結(jié)果如實告知勞動者本人。監(jiān)護技術(shù)規(guī)范GBZ18GBZ23、相關(guān)的職業(yè)病診斷標準等法律、標準進行職業(yè)健康檢查，并保證其工作的獨立性、公正性30天內(nèi)乙方出具職業(yè)健康檢查結(jié)果報告，包括：所有勞動者職業(yè)健康檢查（人員、其它疾病或重要陽性結(jié)果人員。（補檢復查（補檢）而造成不利后果的，乙方不承擔法律責任。查。（告形式及應用范圍等）（十五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，未盡事宜雙方協(xié)商解決。甲方 乙方授權(quán)代表簽名： 授權(quán)代表簽名：（公章） （公章）年月日 年月日受檢單位基本情況單位名稱地 址郵政編碼： 組織機構(gòu)代碼：聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：經(jīng)濟類型： （1.國有2.集體3.股份制4.私營5.中外資6、獨資）行 業(yè)：企業(yè)規(guī)模： （大型：2000人以上，中型：300-2000人，小型：300人以下）職工總?cè)藬?shù)： ，其中女工數(shù)生產(chǎn)工人人數(shù)： ，其中女工數(shù)接觸有毒有害物質(zhì)工人人數(shù)： ，其中女工數(shù)主要職業(yè)病危害因素及接觸人數(shù)：危害因素危害因素人數(shù)（注明工藝流程