電子病歷無(wú)紙化管理的優(yōu)勢(shì)與難點(diǎn)陳玉民;王昕明【摘要】電子病歷無(wú)紙化管理是實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的必然和必要條件,無(wú)紙化存儲(chǔ)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在相對(duì)完整性、及時(shí)準(zhǔn)確性、真實(shí)性、數(shù)據(jù)共享、統(tǒng)計(jì)、節(jié)約成本等方面；實(shí)現(xiàn)也有其難點(diǎn),包括集成困難、流程整合和不斷的升級(jí)完善.%ElectronicMedicalRecordpaperlessmanagementisinevitableandnecessaryconditiontotheimplementationofelectronicmedicalrecordssystem.Paperlessstorageadvantagesareembodiedintherelativeintegrity,timelyandaccuracy,authenticity,datasharing,statistics,costsavingsandotheraspects.However,toimplementtheelectronicmedicalrecordssystem,therearemanydifficulties,includingthedifficultintegration,processintegrationandcontinuousupgradeandimprovement【期刊名稱】《價(jià)值工程》【年(卷),期】2012(031)018【總頁(yè)數(shù)】1頁(yè)(P160)【關(guān)鍵詞】電子病歷;無(wú)紙化【作者】陳玉民;王昕明【作者單位】天津市天和醫(yī)院,天津300050;天津市天和醫(yī)院,天津300050【正文語(yǔ)種】中文TP39引言電子病歷是醫(yī)院信息化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。隨著新醫(yī)改明確提出“以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)”和衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》的要求，電子病歷成為醫(yī)療衛(wèi)生信息化最熱門話題和重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目。無(wú)紙化存儲(chǔ)是實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的必然和必要條件，其發(fā)展過(guò)程有其優(yōu)點(diǎn)和難點(diǎn)。電子病歷與電子病歷系統(tǒng)電子病歷[1]（electronicmedicalrecord，EMR）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。[2](electronicmedicalrecordsystem，EMRS)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)既包括應(yīng)用于門(急)診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。EMR針對(duì)單個(gè)病人的醫(yī)療過(guò)程記錄，EMRS是所有EMR的信息集合；但兩者互相依賴存在，互相支持，來(lái)保證醫(yī)療的持續(xù)進(jìn)行和完整的、安全的存儲(chǔ)。電子病歷無(wú)紙化的優(yōu)勢(shì)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》[3]要求中的評(píng)價(jià)分級(jí)6院可以按照評(píng)價(jià)分級(jí)的要求進(jìn)行建設(shè)和完善。相對(duì)完整性[4]：由于受到法律因素的限制和技術(shù)的不完善，其中有部分病歷無(wú)法實(shí)現(xiàn)無(wú)紙的電子化，包括“告病人知情同意書(shū)”及一些由病人及家屬簽名認(rèn)可的其它內(nèi)容等。病歷數(shù)字化存儲(chǔ)，可以根據(jù)病人的主索引檢索患者在院期間的所有數(shù)字化病歷內(nèi)容，包括主管病歷、客觀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告單、檢查報(bào)告單等，杜絕了電子病歷丟單、缺頁(yè)等現(xiàn)象。及時(shí)準(zhǔn)確性：對(duì)不同接口方式形成的記錄，要求通過(guò)不同的軟件及時(shí)形成電子遞，要求在規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行記錄，做到及時(shí)準(zhǔn)確。PKI篡改，保證了在出現(xiàn)糾紛時(shí)只有一個(gè)真實(shí)版本的病歷。方便患者數(shù)據(jù)共享：在診療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書(shū)和各種報(bào)告單是醫(yī)學(xué)重要的并在各質(zhì)控中心報(bào)告單結(jié)果互認(rèn)的條約下，患者的信息得到了充分的共享，減少了患者的重復(fù)檢查的費(fèi)用和時(shí)間，也接受監(jiān)督的同時(shí)避免了很多醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。增強(qiáng)了統(tǒng)計(jì)功能和醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的充分利用：電子病歷建立了病案管理的信息數(shù)據(jù)利用又上一個(gè)層次。電子病歷結(jié)構(gòu)化[4ICD、SNOMED、LOINC語(yǔ)錄入、存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的，這些數(shù)據(jù)是結(jié)構(gòu)化的，被計(jì)算機(jī)識(shí)別、理解和應(yīng)用，并為臨床決策支持功能奠定基礎(chǔ)。80%，大大節(jié)約了資金。實(shí)施電子病歷無(wú)紙化的難點(diǎn)系統(tǒng)集成困難：一個(gè)醫(yī)院的所有信息系統(tǒng)包含了不同功能與用途的子系統(tǒng)，這HIS、LIS、RIS歷無(wú)紙化歸檔存儲(chǔ)還必須完善電子病歷的管理功能和制度的改變。系統(tǒng)間的操作與流程整合：醫(yī)院間不同開(kāi)發(fā)商的系統(tǒng)間能夠相互傳遞數(shù)據(jù)，還HIS、LIS、RIS、PACSLIS完善電子病歷的功能：完成了電子病歷的一期工程后，對(duì)使用過(guò)程中的一些問(wèn)HIS現(xiàn)代化、科學(xué)化。參考文獻(xiàn)：衛(wèi)生部.電子病歷