平樂縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合特色診療方案

股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療標(biāo)準(zhǔn)〔一19981、老年人多見于跌倒后髖部苦痛，不能站立，患肢不敢活動。2、青壯年者多見于強大暴力損傷。3、患肢外旋及短縮畸形，大轉(zhuǎn)子向上移位。4X〔二〕臨床分型按骨折線部位分類：1、轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線從大轉(zhuǎn)子上方斜向小轉(zhuǎn)子。2折。(一)早期：氣血瘀阻型不能站立，患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能喪失，患肢外旋及短縮畸形，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。證候分析：外傷跌仆初期，骨折筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣故不能站立，患肢外旋短縮畸形。舌質(zhì)紫暗，脈強澀均為骨折初期瘀血阻滯之象。(二)中期：血瘀氣滯型3～6未恢復(fù)，動則有苦痛感，舌質(zhì)暗淡，脈弦細(xì)。證候分析：傷后中期，經(jīng)適宜的治療及正氣抗邪的作用下，使氣血瘀滯漸漸消退，故腫脹逐步消退，苦痛減輕。斷骨初步連接而脈弦細(xì)為氣血仍有瘀滯之征。〔三〕后期：肝腎虧虛型臨床病象：傷后7~8周，苦痛已消，或年邁體弱，頭暈?zāi)垦?，腰膝瘰軟，倦怠乏力，舌淡，脈細(xì)。力，舌淡，脈細(xì)皆為肝腎兩虧精血缺乏之象。(—)西醫(yī)診斷：1、病名：股骨轉(zhuǎn)子間骨折2如：股骨轉(zhuǎn)子間骨折(順轉(zhuǎn)子間骨折型)(二)中醫(yī)診斷1、病名：股骨轉(zhuǎn)子間骨折虛型。如：股骨轉(zhuǎn)子間骨折(早期氣血瘀阻型)。(三)中西醫(yī)結(jié)合診斷：如：股骨轉(zhuǎn)子間骨折~順轉(zhuǎn)子間骨折型(早期氣血瘀阻型)。四、中西醫(yī)結(jié)合治療方案〔一〕治療原則病不適宜手術(shù)治療者。2、手術(shù)治療：適用于完全性骨折的各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。行氣活血；后期補益肝腎，強壯筋骨。(二)治療措施1、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療皮牽引患肢：多用于不全性骨折或無移位的骨折。折、無移位的骨折或年老多病不適宜手術(shù)患者。(4)中醫(yī)辯證分型治療：按骨折早中晚三期辯證用藥1、氣血瘀阻型(早期)處方：接骨I9g9g12g12g6g，自12g12g15g12g。2、血瘀氣滯型(中期)II12g12g12g6g12g，12g6g6g12g。每日一劑，水煎服3、肝腎虧虛型 (后期)III藥物：當(dāng)歸12g，赤芍12g，川芎6g，川斷12g，骨碎補12g，12g12g12g，15g6g。用法：每日一劑，水煎服〔5〕外用藥治療:早期局部外敷跌打膏〔本院研制〕1-2II1-2外洗II號方藥：用桃仁20ｇ、紅花15ｇ、千斤拔20ｇ、寬筋藤20ｇ、路路通15ｇ、海桐皮15ｇ、艾葉10ｇ、桂枝10ｇ、蘇木10g、20ｇ23015A1-21-21-21-23-53F．補鈣療法：可使用鈣劑。類如谷康肽靈5ml+5%GS250ml ivdrip每日1-2次，10天為一療程。H．改善血液循環(huán)藥物。如：復(fù)方丹參或紅花注射液 ivdrip每日1次，10-15天為一療程。I20250mlivdrip每日1-2β-七葉皂甙納20mg+10%GS250mlivdrip每日1(71—2換一次；中期、后期運用本科協(xié)定燙療藥行局部燙療，每天1～2(8)功能鍛練：四頭肌功能熬煉。中期：可依據(jù)x或CPM〔持續(xù)被動活動〕功能熬煉。但避開髖內(nèi)旋或外旋，切忌盤腿。負(fù)重，棄拐完全負(fù)重時間一般在4個月以上，且需攝X線片證明骨折已愈合方可進(jìn)展。2、手術(shù)治療：適用于完全骨折的各型轉(zhuǎn)子間骨折患者入院術(shù)時作股骨髁上牽引或皮膚牽引?；蜉p度移位順轉(zhuǎn)子間骨折患者。切開復(fù)位內(nèi)固定：切開復(fù)位動力髖內(nèi)固定S伽瑪釘內(nèi)固定。70素預(yù)防感染，術(shù)后宜口服腸溶阿斯匹林50mgTid成。術(shù)后處理：使用加壓鈦合金空心螺釘內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定患者，術(shù)后連續(xù)骨牽引或皮膚牽引2~4周，人工股骨頭置1~2全部手術(shù)患者均應(yīng)參照非手術(shù)中西醫(yī)結(jié)合治療中辯證分型五、療效(一)療效標(biāo)準(zhǔn)： 斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1998年其次版)置換術(shù)位置滿足?；蚋净謴?fù)?！捕?0300經(jīng)多年臨床觀看、屢次分析、總結(jié)，總有效率到達(dá)93%，其中72%。〔三〕可重復(fù)性：本療法經(jīng)沙子鎮(zhèn)衛(wèi)生院、源頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院等1090%，治愈率到達(dá)70%，證明此法有較好的可重復(fù)性?！碴幗　⒐骶帯吨兴幀F(xiàn)代爭論與臨床30，而延胡具有明顯的鎮(zhèn)痛、冷靜作七、爭論40ｃｍ，嵌入股骨頸長度較少。復(fù)位后將角型鋼板長135°的存在，上段的固定仍有肯定作用。Ｂ組麥?zhǔn)嚣Z頭釘，釘板間連接敏捷，釘板分別及骨折移位。骨折線位于釘板連接部以下，或內(nèi)、后側(cè)骨皮質(zhì)缺損明顯，術(shù)中較難使骨折塊完全嵌入，此時，連接部受到較大的剪切力，在壓力作用下易發(fā)生變形，尾螺釘易脫出，加壓螺釘，固定性能好，可以在骨折線之間產(chǎn)生持續(xù)加壓作用，較高，應(yīng)用聯(lián)合鉆打股骨頸部骨隧道大，出血多。Ｄ組承受牽引床閉合復(fù)位，C臂X機透視下經(jīng)皮鈦合金空心加壓螺紋釘內(nèi)固定，手術(shù)簡潔，創(chuàng)傷較少，可使一些全身狀況較差的老年患者安傾，只能適應(yīng)順轉(zhuǎn)子間型骨折，且轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)完整的患者。承受何種手術(shù)內(nèi)固定要依據(jù)骨折類型及患者全身狀況綜合承受動力髖加壓鏍釘內(nèi)固定是股骨轉(zhuǎn)子間骨折較抱負(fù)的治療方法。我院承受人工股骨頭置換術(shù)治療高齡老年骨質(zhì)疏松患者的并能縮短住院時間，降低死亡率。〔二93%。300經(jīng)療效綜合分析，療效滿足，經(jīng)多家醫(yī)院推廣運用，有較好的可重復(fù)性。八、臨床評定指標(biāo)〔一〕 療效：治愈好轉(zhuǎn)率≥93%〔二〕 天平均住院費用：13000元肱骨髁上骨折診療標(biāo)準(zhǔn)一、 診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)1998年其次版〕外傷史角關(guān)系正常。留意有無神經(jīng)、血管損傷。X2、臨床分型：按骨折移位方向分類伸直型:與骨皮質(zhì)分別。持連續(xù)。而尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位。屈曲型：跌倒時，肘關(guān)節(jié)在屈曲位，肘關(guān)節(jié)著地，暴屈曲型骨折。二、 中西醫(yī)辨證分型：〔一〕早期：氣血瘀阻型臨床病象：傷后1~2癥候分析：由于骨折后筋、骨和脈絡(luò)的損傷，血離經(jīng)脈，弦澀或細(xì)澀皆為氣滯血瘀之脈象?！捕持衅跉鉁?、營衛(wèi)不調(diào)3或萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄微黃或黃膩，脈弦細(xì)澀微弱。尚未連接，故局部仍可見腫脹、瘀癍，骨折部位仍有壓痛。食欲不振，舌質(zhì)淡紅或紅，苔薄微黃或黃膩，脈弦細(xì)澀微弱。均為營衛(wèi)不和之征象?！踩澈笃冢簹庋狈?，肝腎虧虛晄白或萎黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弱微數(shù)。癥候分析：氣血缺乏，肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，輕者，則骨折生長不夠結(jié)實，功能未能完全恢復(fù)。重者，則可導(dǎo)致骨折延苔薄黃，脈細(xì)弱微數(shù)。皆為氣血缺乏，肝腎虧虛之征象。三、中西醫(yī)結(jié)合診斷〔一〕西醫(yī)診斷1、病名：肱骨髁上骨折2、分期分型：a.伸直尺偏型、b.伸直橈偏型、屈曲型如：肱骨髁上骨折—屈曲型〔二〕1、病名：肱骨髁上骨折2、分期分型：〔1〕早期：氣血瘀阻型中期：氣滯血瘀型后期：肝腎虧虛型如：肱骨髁上骨折—肝腎虧虛型〔三〕中西醫(yī)結(jié)合診斷2．分期分型：如：肱骨髁上骨折—伸直型〔氣滯血瘀〕四、中西醫(yī)結(jié)合治療方案〔一〕治療原則12骨折不愈合或畸形愈合影響肘關(guān)節(jié)功能者。3、中醫(yī)辨證治療：依據(jù)骨折早、中、后三期辨證施治：后期：壯筋骨、養(yǎng)氣血、補肝腎，溫經(jīng)通絡(luò)?！捕?治療措施1、中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療：〔1〕整復(fù)與外固定小夾板、石膏托〔低齡兒童可用硬紙板殼〕90°外固定。②骨折移位的患者，可在局麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻下依據(jù)骨肘小夾板或前后石膏夾板〔低齡兒童可用硬紙板殼〕屈肘90°外40°~602901~23~4周，固定期間留意觀看患肢血液循環(huán)，常常調(diào)整夾板的松緊度，跌打膏2~3皮膚有無過敏或壓瘡。按骨折早中晚三期辯證用藥1、氣血瘀阻型(早期)處方：接骨I9g9g12g12g6g，自12g12g15g12g。2、血瘀氣滯型(中期)II12g12g12g6g12g，12g6g6g12g。每日一劑，水煎服3、肝腎虧虛型 (后期)治則：補益肝腎，強壯筋骨III藥物：當(dāng)歸12g，赤芍12g，川芎6g，川斷12g，骨碎補12g，12g12g12g，15g6g。用法：每日一劑，水煎服〔4〕外用藥治療:早期局部外敷跌打膏〔本院研制〕1-2II1-220ｇ20ｇ、路路通15ｇ、海桐皮15ｇ、艾葉10ｇ、桂枝10ｇ、蘇木10g、雞血20ｇ,23015A1-21-21-21-23-53F．補鈣療法：可使用鈣劑。G．靜脈滴注骨肽類。如：谷康肽靈5ml+5%GS250ml ivdrip每日1-2次，10天為一療程。改善血液循環(huán)藥物如復(fù)方丹參或紅花注射液 ivdrip每日1次，10-15I.消腫療法：如肢體腫脹明顯，用20%甘露醇250mlivdrip每日1-2次；β-七葉皂甙納 20mg+10%GS250mlivdrip每日1次；2．手術(shù)治療〔1〕切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)骨折不愈合或發(fā)生畸形愈合，功能恢復(fù)不良者。手術(shù)固定方法：切開復(fù)位后可依據(jù)患者的具體狀況，承受肱骨3左右?！?〕晚期并發(fā)癥的處理A、并發(fā)肘內(nèi)翻，可行截骨矯形術(shù)。C、骨化性肌炎，可行骨化切除，關(guān)節(jié)松解術(shù)。五、療效〔1998年其次版〕治愈：骨折愈合，肘關(guān)節(jié)功能完全或根本恢復(fù)。不愈：骨折不愈合或傷肢畸形，肘關(guān)節(jié)功能障礙。〔二〕療效分析：近10200年臨床觀看、屢次分析、總結(jié)，總有效率到達(dá)98%，其中臨床95%?！踩晨芍貜?fù)性：本療法經(jīng)沙子鎮(zhèn)衛(wèi)生院、源頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院等1096%，治愈率到達(dá)93%，證明此法有較好的可重復(fù)性?！碴幗?、郭力弓主編《中藥現(xiàn)代爭論與臨床30，而延胡具有明顯的鎮(zhèn)痛、冷靜作味藥起到活血—鎮(zhèn)痛—引經(jīng)下行的協(xié)同作用。七、爭論〔一〕臨床爭論肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折,發(fā)生率占肘部骨折10,6～7血管損傷,Wolkmann1、整復(fù)外固定閉合復(fù)位外固定是治療肱骨髁上骨折最常用的方法,但這種24%～58%,Wolkmann缺血攣縮的發(fā)生率為3%。手法復(fù)位尺偏畸形發(fā)生率高的主要緣由是骨折斷端旋轉(zhuǎn),骨折端受到前臂重力作用向尺側(cè)傾垂,近端骨膜對遠(yuǎn)骨折端牽拉,是造成肘內(nèi)翻的主要緣由。且閉合復(fù)位易加重創(chuàng)傷,復(fù)位成功率難以確定,復(fù)位后維持對位效果困難,腫脹消退后有再移位的可能,需要再整復(fù)者,可引起關(guān)節(jié)僵硬和骺板損傷,并且皮膚水泡破損處理困難,功能恢復(fù)差。2、閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定隨著Ｃ型臂Ｘ線機的普及,閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折,目前已成為國內(nèi)外廣泛使用的治療方法。這種方法治療肱骨髁上骨折不僅創(chuàng)傷小,避開了開放復(fù)位對組織的損傷,而且楊建公平報道,可以避開骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)再移位,防止骨折畸形復(fù)GartlandII、IIICharles力學(xué)試驗,比較了3克氏針,外側(cè)平行克氏針)在生物力學(xué)方面的穩(wěn)定性,結(jié)果覺察比,在抗旋轉(zhuǎn)、抗側(cè)彎、抗側(cè)向移位等方面均有明顯的優(yōu)越性(Ｐ牢靠的穩(wěn)定性,最大限度地預(yù)防由于復(fù)位后骨折遠(yuǎn)端移位造成的肘內(nèi)翻。DavidGartlandII、III型骨折的復(fù)位,但穿插克氏針比外側(cè)克氏針更易導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)的損傷,他們認(rèn)為肱骨髁上骨折用外側(cè)克氏針固定是安全、有效的治療方法,他們不主見機械性地應(yīng)用穿插克氏針固定的方法定方式上作了改進(jìn),承受皮外張力固定治療肱骨髁上骨折,不僅可降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷率,而且能有效預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。劉自貴、李明等、劉忠堂等指出,該方法治療肱骨髁上骨折會造成的神經(jīng)、血管損傷,遺留肘部畸形及肘關(guān)節(jié)功能障礙。因此,這種治療方法在克氏針的入路和配置以及避開醫(yī)源性損傷上還需要深入的爭論。3、切開復(fù)位內(nèi)固定Muihall存在有爭議,但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外側(cè)入路為佳。王曉等將病人分成兩組,分別以前方入路和外側(cè)入路進(jìn)展手術(shù),比較兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能,結(jié)果前方入路肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率63.6%,側(cè)方入路96.6%;并指出前方入路弊大于利,其對肘部創(chuàng)傷較大,特別是肱三頭肌腱的切斷,破壞了肱三頭肌的完整性,影響了肘關(guān)節(jié)前方的穩(wěn)定。楊盡可能地選用前外側(cè)或后外側(cè)切口,除非必要,最好不選用肘后部縱劈肱三頭肌腱的手術(shù)切口,這種切口對組織損傷大。葛亞東報道,利用肘前小切口入路治療嚴(yán)峻的肱骨髁上骨折,優(yōu)良率90%,108針、平行克氏針3種方法固定后,模擬肘關(guān)節(jié)伸、屈和旋轉(zhuǎn)3種狀況下進(jìn)展加載,結(jié)果覺察穿插克氏針加“8”字鋼絲比另2法強度平均高出12%和13%,剛度平均高出15%和33%。開復(fù)位內(nèi)固定因創(chuàng)傷大,出血多,操作較困難,術(shù)后有感染、粘連和關(guān)節(jié)僵硬的危急,故應(yīng)嚴(yán)格其適應(yīng)癥。4、固定位置目前國內(nèi)外對整復(fù)后固定位置各家意見不一,主要集中在肘關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)與前臂應(yīng)固定于旋前位、旋后位和中立位的問題Canol15～20°位石膏托固定,以獲得很好的Ｘ線結(jié)果。雷偉等、周可等認(rèn)為應(yīng)長臂石90還是尺偏,骨折整復(fù)后高度屈肘固定是最穩(wěn)定的。屈肘使肱骨遠(yuǎn)90Millis肘120°以上時才穩(wěn)定,當(dāng)屈肘缺乏時,80%以上的病例在腫脹消退后骨折遠(yuǎn)端在石膏托內(nèi)不同程度地發(fā)生了再移位,導(dǎo)致肘內(nèi)翻。雖整復(fù)后過度屈肘固定具有很好的穩(wěn)定性,但過度屈肘固定可能引起血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致WolkmannDavid固定的關(guān)系,覺察未過度屈肘固定的病例均無尺神經(jīng)損傷,而過度屈肘固定尺神經(jīng)損傷機率為24%。而且過度屈肘石膏固定狀況Baumann折塊旋前,加之重力的引垂作用,以及內(nèi)側(cè)未斷骨膜的牽引,承受前臂旋前位固定只會增加尺偏及旋前移位的可能,應(yīng)旋后位固定了力學(xué)測試覺察,旋前位固定壓力值明顯優(yōu)于中立位及旋后位,旋前位固定時,前臂伸肌群緊急,壓力集中在肘關(guān)節(jié)外側(cè),能使骨折斷端的橈側(cè)嵌插,可以避開骨折遠(yuǎn)端消滅向尺側(cè)的再移位。劉忠堂等、劉獻(xiàn)林等辨證地對待固定位置,認(rèn)為對橈側(cè)骨膜裂開,內(nèi)側(cè)骨膜“鉸鏈”完整的尺偏型骨折,宜承受屈肘90°旋前位固定;對內(nèi)外側(cè)骨膜完全裂開者,宜承受屈肘90°旋后位固定,切忌旋前位固定,以免發(fā)生較大的內(nèi)側(cè)移位,形成肘內(nèi)翻。作者認(rèn)為這樣的固果,因此值得進(jìn)一步爭論。5III型傳統(tǒng)地被看作是需要馬上復(fù)位和固定處理的,以防止或者說是盡量削減諸如肌間隙缺血等并發(fā)癥發(fā)生的危急而最近一些國外學(xué)者在手術(shù)治療時機的問題作了爭論。Iyengar等最早將及早治療與延期治療GartlandIII型骨折