喉咽反流疾病的診斷與治療

laryngo-pharyngealreflux

LPR

林續(xù)

衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司

喉咽反流性疾病（laryngopharyngealrefluxdisease,LPRD）1968年由Delahunty等首次提出,,是指由胃食管反流至喉和咽部,,從而造成的咽喉炎、咽喉接觸性潰瘍和肉芽腫等病理改變，臨床表現(xiàn)為聲嘶、喉咽部異物感、咳嗽、呼吸困難等癥狀LPRD與GERD是同一種疾病嗎？反對(duì)：是獨(dú)立的疾病理由：1發(fā)病機(jī)制不同2臨床表現(xiàn)不同32002年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)命名支持：1胃內(nèi)容物逆行進(jìn)入咽喉，食管外并發(fā)癥2超過(guò)50%的咽喉嘶啞患者有反流相關(guān)性疾病

KoufmanJAAvivJECasianoRRetal.LaryngopharyngealrefluxpositionstatementofthecommitteeonspeechvoiceandswallowingdisordersoftheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery.OtolaryngolHeadNeckSurg200212732-35.P.S.N.Murthy;Controversiesanddilemmasinlaryngopharyngealre?uxdisease:anewparadigmofairwaymanifestationsofagastrointestinaldiseaseIndianJOtolaryngolHeadNeckSurg61(Suppl1):1¤C4發(fā)病機(jī)制：LPR：可能為上食管括約肌功能障礙GERD：主要為下段食管功能障礙喉咽反流（LPRD）與胃食管反流?。℅ERD）的不同點(diǎn)5GERD:異常數(shù)量的反流通過(guò)食管下端括約肌進(jìn)入食管

LPRD:反流通過(guò)上端括約肌經(jīng)喉的背側(cè)進(jìn)入喉腔和咽部6LPR與GERD的不同點(diǎn)癥狀：LPR主要癥狀：晨起聲嘶、咽異物感、口臭、發(fā)音準(zhǔn)備延長(zhǎng)、經(jīng)常咽喉痛、持續(xù)清嗓、咳嗽、哮喘等GERD主要癥狀：反酸、噯氣、胸骨后疼痛、燒心7LPR與GERD的不同點(diǎn)臨床表現(xiàn)：LPR：主要表現(xiàn)為喉、咽彌漫性充血，典型特征表現(xiàn)為披裂、后聯(lián)合區(qū)和聲帶的水腫、充血，甚至咽喉接觸性潰瘍和肉芽腫等。GERD：主要為食管彌漫性充血、水腫、潰瘍等。8尚不十分清楚，但有學(xué)者做過(guò)估計(jì)–7-10%的美國(guó)成年人每天都有燒心癥狀(LockeGR,1997,Gastroenterology112:14481448-56)–10%的喉及嗓音病患者存在LPR(Koufman,1988,JVoice,78,78-89)–50%（57/11357/113）的喉及嗓音病患者有經(jīng)pH監(jiān)測(cè)證實(shí)的反流(Koufman,2000,,OtolaryngolOtolaryngolHeadNeckHeadSurgSurg.,448.,448--450)–50%因嗓音障礙尋求治療的患者有LPR的癥狀和體征(Coyleetal(2001)Shiftsinrelativeprevalenceoflaryngealp(pathologyathologyinatreatmentseekingpopulation.JOV,15,3,424424--441.)胃食管反流病和反流性咽喉炎的患病率LPR的診斷雖然一些癥狀體征和檢查可以提示LPR的存在，但未發(fā)現(xiàn)其獨(dú)有的特征。我國(guó)目前尚缺乏統(tǒng)一的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)10幾個(gè)重要的診斷手段雙探針24小時(shí)PH測(cè)定反流癥狀指數(shù)量表（theRefluxSymptomIndexRSI）

反流體征量表

Belafsky（refluxfindingscoreRFS

）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的診斷性治療11質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibtors,PPI）的診斷性治療PPI是目前LPR最有效的治療藥物L(fēng)PR的治療需要足量，足期用藥PPI對(duì)LPR的診斷性治療的有效性和準(zhǔn)確性與PPI的治療量與時(shí)間有密切關(guān)系12LPR的治療根據(jù)臨床癥狀將LPR分為三度：1，輕度：主要表現(xiàn)為間歇性發(fā)聲不良，慢性喉異物感、慢性咽炎、吞咽困難檢查發(fā)現(xiàn)后聯(lián)合炎癥2，中度：癥狀加重影響日常生活,大多數(shù)病人出現(xiàn)間斷性聲嘶3，重度；表現(xiàn)為氣道阻塞，聲門或聲門下狹窄)、喉痙攣、哮喘等13LPR的治療1，輕度：禁止吸煙、飲酒雷貝拉唑劑量10mg/bid

，持續(xù)治療2個(gè)月2，中度：PPI雷貝拉唑劑量10mg/bid，持續(xù)治療6個(gè)月,入睡前服用H2受體拮抗劑3，重度：雷貝拉唑劑量10mg/bid

，持續(xù)治療個(gè)月6必要時(shí)手術(shù)胃底反折術(shù)治療，須根據(jù)患者年齡和全身情況綜合考慮波利特產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)通用名稱：雷貝拉唑鈉腸溶片主要成分：雷貝拉唑鈉性狀：本品為淡黃色腸溶包衣片規(guī)格：10mg適應(yīng)癥：胃、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥。輔助用于胃、十二指腸潰瘍患者根除幽門螺桿菌簡(jiǎn)明處方資料[適應(yīng)癥]胃、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合癥。輔助用于胃、十二指腸潰瘍患者根除幽門螺桿菌[服藥與進(jìn)食][+

整片吞服。]空腹或餐后服用均可[藥物相互作用]

禁與阿扎那韋合用。慎與地高辛、甲基地高辛、依曲康唑、吉非替尼、含氫氧化鋁凝膠/氫氧化鎂的制酸劑合用。詳見(jiàn)說(shuō)明書。[規(guī)格/包裝]

腸溶包衣片10mgx7

片￥101。FDA妊娠分級(jí)♀：B目錄波利特的獨(dú)特產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小所有的PPI都一樣嗎？奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑埃索美拉唑雷貝拉唑雷貝拉唑具有最高的pKa解離值BiolChem1997;272(36):22438-22446AlimentPharmacolTher2002:16(suppl.1):31-33●pKa是PPI活化能力的衡量指標(biāo)●pKa值越高，PPI在分泌小管內(nèi)

活化成分(離子型藥物)濃度越高，

抑酸效果越快、越強(qiáng)、越持久[

活化型

][

原型

]10Pka-pH=薈萃分析顯示：

雷貝拉唑與其他PPI相比抑酸能力更強(qiáng)泮托拉唑蘭索拉唑奧美拉唑相對(duì)抑酸效能雷貝拉唑?qū)?7項(xiàng)研究進(jìn)行的薈萃分析：與奧美拉唑相比，抑制24小時(shí)胃酸平均值的相對(duì)效能，雷貝拉唑優(yōu)勢(shì)明顯MarelliS,PaceF.ExpertRevGastroenterolHepatol.2012Aug;6(4):423-35.埃索美拉唑5-羥基蘭索拉唑磺基蘭索拉唑蘭索拉唑CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP3A45-羥基奧美拉唑磺基基奧美拉唑5-去甲基奧美拉唑3-羥基奧美拉唑奧美拉唑CYP2C19CYP2C19去甲基泮托拉唑磺基泮托拉唑泮托拉唑CYP3A4磺基轉(zhuǎn)移酶泮托拉唑硫酸鹽CYP2C19去甲基雷貝拉唑磺基雷貝拉唑雷貝拉唑CYP2C19CYP3A4非酶代謝80%雷貝拉唑硫醚雷貝拉唑主要經(jīng)非酶代謝，較少依賴CYP2C19酶

耐信（埃索美拉唑）產(chǎn)品說(shuō)明書IshizakiT&HoraiYAlimentPharmacolTher1999;13(Suppl.3),27-36注：粗箭頭代表主要的代謝通路*埃索美拉唑完全經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，大部分代謝依靠CYP2C19，生成埃索美拉唑的羥化物和去甲基代謝物。剩余部分依靠CYP3A4代謝成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物Serranoetal.CurrDrugMetab.2012Nov;13(9):1303-12.CYP2C19酶基因多態(tài)性的臨床表現(xiàn)EM：快速代謝型PM：慢速代謝型IM：中間代謝型*來(lái)自白種人群的13個(gè)研究JournalofGastroenterologyandHepatology,2005;(20):s22-s28.CYP2C19酶基因多態(tài)性存在著地區(qū)差異8周雷貝拉唑治療不受基因多態(tài)性對(duì)GERD治愈率的影響-雷貝拉唑vs蘭索拉唑

JournalofGastroenterologyandHepatology21(2006)1428–1434CliPharmacolTher2002;72:453-60蘭索拉唑30mg雷貝拉唑10mg目錄波利特的優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小夜間酸突破（NAB）對(duì)GERD治療有影響夜間酸突破(

NAB)指患者在夜間(22：00～6：00)胃內(nèi)pH<4.0且持續(xù)超過(guò)1小時(shí)的現(xiàn)象NAB可能是引起難治性GERD的病理生理機(jī)制之一約有75％服用PPI的GERD患者存在NAB現(xiàn)象FassR.Currentgastroenterologyreports,2008,10(3):252-257.EurJClinPharmacol2006;62:685-691*P<0.05*P<0.05雷貝拉唑20mg在維持夜間胃內(nèi)PH＞3和＞4的

時(shí)間百分比上顯著高于埃索美拉唑40mg開放，隨機(jī)，雙向交叉試驗(yàn)24例幽門螺旋桿菌陰性的健康志愿者接受PPI治療24小時(shí)雷貝拉唑可以改善日間和夜間的燒心癥狀而

埃索美拉唑沒(méi)有顯著改善夜間的燒心癥狀WorldJGastroenterol.2005;11(20):3091-3098從治療后第1天到第5天,

癥狀(燒心)嚴(yán)重性評(píng)分的改變(ITT)134例有燒心反流癥狀的NERD和內(nèi)鏡檢查正常的患者隨機(jī)接受雷貝拉唑10mg或埃索美拉唑20mg，每天1次,持續(xù)4周。癥狀在日志中被記錄,并提到了癥狀嚴(yán)重程度的變化改善加重0.100.00-0.10-0.20-0.30-0.40-0.50-0.60bdddaaa12345Time（d）Day-time改善加重0.100.00-0.05-0.10-0.15-0.20-0.25-0.30baaa12345Time（d）Night-time0.05雷貝拉唑10mg/天(n=63)埃索美拉唑20mg/天(n=64)aP≤0.05bP≤0.01dP≤0.001(vs治療前,配對(duì)t檢驗(yàn))目錄波利特的優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小進(jìn)餐對(duì)雷貝拉唑的抑酸作用影響較小

雷貝拉唑(波利特)10mg雷貝拉唑(瑞波特)10mg雷貝拉唑(信衛(wèi)安)10mg埃索美拉唑(耐信)20mg奧美拉唑(洛賽克)10mg蘭索拉唑(可意林)15mg蘭索拉唑(蘭悉多)15mg泮托拉唑(泮立蘇)40mg波利特藥片較小，依從性好，便于老年人吞服目錄波利特的優(yōu)勢(shì)抑酸能力強(qiáng)有效控制夜間酸突破依從性好藥物相互作用小