類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療

------2005高冠民鄭大一附院主要內(nèi)容早期診斷早期治療生物制劑和經(jīng)典方案的應(yīng)用小劑量激素的利弊預(yù)后評(píng)價(jià)和藥物反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與判斷生物制劑的應(yīng)用最有希望的,但真正的治療還沒(méi)到來(lái)起效快效力大易反復(fù)特別貴需聯(lián)合副作用也不少適用于早期誘導(dǎo),重癥,難治病人生物制劑的應(yīng)用美國(guó)(iRAMT)trial,theInfliximabRheumatoidArthritisMethotrexateTaperingtrial

生物制劑的應(yīng)用可減少M(fèi)TX的用量平均達(dá)57%.

CurrMedResOpin.2005Aug法國(guó),對(duì)生物制劑反映不好可增加

MTX的用量AnnRheumDis.2005Sepinfliximabplusmethotrexate澳大利亞ATTRACTStudyGroup.

Rheum.2005AprIMPACT研究theinfliximabmultinationalpsoriaticarthritiscontrolledtrial

ArthritisRheum.2005Apr

荷蘭theBeStstudy

ArthritisRheum.2005Nov508例:單藥序貫療法(group1),上臺(tái)階聯(lián)合方案(group2),聯(lián)合治療并遞減激素療法(group3),與infliximab的聯(lián)合療法(group4).group3orgroup4比group1and2功能改善早且明顯,三個(gè)月groups1and2D-HAQ1.0,groups3and40.6(P<0.001).一年

groups1and2D-HAQ0.7ingroups3and40.5(P=0.009).totalSharp/VanderHeijderadiographicjointscorewere2.0,2.5,1.0,and0.5ingroups1-4,respectively(P<0.001).Therewerenosignificantdifferencesinthenumberofadverseeventsandwithdrawalsbetweenthegroups.聯(lián)合治療FIN-RACotrial(芬蘭RheumatoidArthritisCombinationTherapytrial).159例,5年,早期控制疾病活動(dòng)是改善遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵ArthritisRheum2005(1)荷蘭TEMPOstudy682例應(yīng)用methotrexate,etanercept,或二者的聯(lián)合有預(yù)后不良指標(biāo)者早期應(yīng)用生物制劑延緩骨侵蝕,即使停藥仍能保持療效ArthritisRheum2005(1)聯(lián)合治療加拿大theMETGOstudy

對(duì)MTX反映欠佳,加用肌注金制劑

ArthritisRheum.2005May

聯(lián)合治療

CSA+MTX最好,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

Italy早期類風(fēng)濕105例(CSA+MTXn=34,CSA+HCQn=35)orCSAalone(n=36)l聯(lián)合治療,RheumatolInt.25(1)MTX療效的影響因素lowerRBCMTXPGlevels(median40nmol/l)andalowerpharmacogeneticindex(median2)wereassociatedwithahighernumberofjointcounts,higherdiseaseactivity,andhighermHAQ(p<0.09).higherRBCfolatePGlevels(median1062nmol/l)wereassociatedwithahighernumberoftenderandswollenjointsafteradjustmentforRBCMTXPGlevelsandthepharmacogeneticindex(p<0.05).葉酸減低MTX的作用葉酸減低MTX的ACR20%,50%,or70%作用達(dá)9-21%

ArthritisRheum.2005Oct

來(lái)氟米特的共識(shí)從療效,安全,和經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā),是一線DMARD治療是辦得較好選擇難治復(fù)發(fā)患者應(yīng)首選和methotrexate聯(lián)合,再考慮biologicalagents.

副作用的監(jiān)測(cè),和病人保持聯(lián)系并避免不必要得停藥至少和sulphasalazineandmethotrexate一樣有效,和耐受

三種藥物的總體撤藥率相當(dāng)不采用負(fù)荷劑量的方法減少了象惡心等副反應(yīng),但也延長(zhǎng)了起效時(shí)間,副作用大多數(shù)都可以通過(guò)減少劑量計(jì)對(duì)癥的方法解決

Rheumatology(Oxford).2005Mar來(lái)氟米特的共識(shí)WhenaDMARDfails,shouldpatientsswitchtosulfasalazineoraddsulfasalazinetocontinuingleflunomidemonitoringofA771726,theactivemetaboliteofleflunomide:serumconcentrationspredictresponse營(yíng)養(yǎng)療法補(bǔ)充魚(yú)油,橄欖油,谷氨酰胺,精氨酸

巴西Nutrition2005(2)免疫吸附療法去除炎癥細(xì)胞,炎癥因子西班牙Rheumatology(Oxford).2005Sep鍛煉強(qiáng)烈負(fù)重的鍛煉加重關(guān)節(jié)侵蝕

荷蘭ArthritisRheum.2005Jun遞增阻力訓(xùn)練progressiveresistancetraining(PRT)是有效和安全的,可增加肌肉力量英國(guó)JRheumatol.2005Jun心理治療應(yīng)激可增加炎癥因子水平,使疾病復(fù)發(fā)情緒調(diào)節(jié)可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)甾體激素,interleukin6等的水平rheumatology(oxford)2005(7)其它療法膠體p-32治療針對(duì)B細(xì)胞的治療小劑量放療關(guān)節(jié)置換及合適的外科治療,把握時(shí)機(jī):在何種情況下應(yīng)把病人介紹到骨科?SteroidsforRheumatoidArthritis:

TheHoneymoonRevisited

2005(10).TheJournalofRheumatology

綜合分析20%–40%新發(fā)病人75%患者在整個(gè)病程中曾用過(guò)德國(guó)10068例中的60%應(yīng)用激素,特別是在疾病初期ArthritisRheum.2005Oct法國(guó),合用7.5毫克totalSharpscore

比未合用組(1.8[IQR0.5-6.0]versus3.5[IQR0.5-10];P=0.019).更少新出現(xiàn)的侵蝕(median0.5[IQR0-2]versus1.25[IQR0-3.25];P=0.007).25.9%versus39.3%放射學(xué)進(jìn)展(P=0.033).兩年緩解率55.5%versus32.8%(P=0.0005).瑞典,

合用10毫克減少關(guān)節(jié)侵蝕,提高緩解率250例德國(guó),合用5毫克,192例SteroidsforRheumatoidArthritisArthritisRheum.2005Nov糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用一把雙刃劍一口白蘭地一瓶白蘭地良好的效果使減量和停用變得困難burst-then-taperDMARD短期聯(lián)合大劑量激素取得較好的結(jié)果可能與不同劑量對(duì)炎癥的影響不同進(jìn)而影響激素的療效局部應(yīng)用激素比利時(shí)RCT,多關(guān)節(jié)腔注射好于和全身應(yīng)用激素Rheumatol.2005Sep荷蘭(90)Y滑膜切除不優(yōu)于關(guān)節(jié)腔應(yīng)用激素ArthritisRheum.2005Nov反對(duì)逐步減少激素用量以避免可見(jiàn)的副作用但即使低于5mg強(qiáng)的松仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重的后果激素的抗炎作用2005年10月心血管事件英國(guó),直到出現(xiàn)致死性事件才認(rèn)識(shí)心血管事件的危險(xiǎn)470例(48%)平均隨訪11.4年死亡.AnnRheumDis.

2005Nov加拿大應(yīng)用DMARDs減少RA患者

CHF的發(fā)生率Rheumatology(oxford)2005(5)GC如何影響CVD

beneficialorharmfulRA較正常人群心血管事件和死亡率明顯增加普通認(rèn)識(shí):GC激素對(duì)心血管系統(tǒng)有損害作用.實(shí)際上GC可能會(huì)減少RA發(fā)生CVD的危險(xiǎn)GC如何影響CVD

beneficialorharmful炎癥在RA心血管危險(xiǎn)性中起最關(guān)鍵的作用:急性期反應(yīng)物升高,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和心血管事件及死亡危險(xiǎn)相關(guān);GC不能完全解釋CVD的增加GC對(duì)糖,脂肪和水鹽代謝的影響,引起高血壓,肥胖,胰島素抵抗等增加CVD.也可因通過(guò)消除和減輕炎癥減少動(dòng)脈粥樣硬化和CVD的發(fā)生1

炎癥控制減少心血管事件發(fā)生已證實(shí)應(yīng)用DMARD有效控制炎癥可減少心血管事件的發(fā)生應(yīng)用TNF-a居抗劑治療可減少心衰的發(fā)生類風(fēng)濕再燃和炎癥可激發(fā)心血管事件Wallberg-JonssonS.cardiovasculardiseaseandoverallmortalityinseropositiverheumatoidarthritis.Aretrospectivecohortstudyfromdiseaseonset.JRheumatol1999;26:2562-71.ChoiHK,Methotrexateandmortalityinpatientswithrheumatoidarthritis:aprospectivestudy.Lancet2002;359:1173-7WolfeF,MichaudK.Heartfailureinrheumatoidarthritis:rates,predictors,andtheeffectofanti-tumornecrosisfactortherapy.AmJMed2004;116:305-11.RA患者死于AMI者呈下降趨勢(shì)Circulation2004;110:1774-1779GC使CVD增加的證據(jù)病例選擇有有偏倚:觀察病歷往往為一些風(fēng)濕和非風(fēng)濕病患者具有較大的異質(zhì)性受疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度的影響:活動(dòng)性越強(qiáng)和越嚴(yán)重更易接受激素治療,更易發(fā)生CVD.胰島素抵抗RA的炎癥病變本身可引起胰島素抵抗TNF-a可致胰島素抵抗GC可通過(guò)減輕炎癥改善胰島素抵抗脂代謝RA的炎癥病變本身可引起脂肪代謝異常lipoprotein(a)水平升高GC可通過(guò)減輕炎癥改善脂代謝,減低lipoprotein(a)水平SvensonKL,LithellH,HallgrenR,VessbyB.Serumlipoproteininactiverheumatoidarthritisandotherchronicinflammatoryarthritides.ArchInternMed1987;147:1917-20.BoersM,NurmohamedMT,DoelmanCJA,etal.Influenceofglucocorticoidsanddiseaseactivityontotalandhighdensitylipoproteincholesterolinpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2003;62:842-5.AsanumaY,KawaiS,AoshimaH,KaburakiJ,MizushimaY.Serumlipoprotein(a)andapolipoprotein(a)phenotypesinpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1999;42:443-7.ManicourtDH,TrikiR,FukudaK,DevogelaerJP,NagantdeDeuxchaiznesC,ThonarEJ.Levelsofcirculatingtumornecrosisfactoralphaandinterleukin6inpatientswithrheumatoidarthritis.Relationshiptoserumlevelsofhyaluronanandantigenickeratansulfate.ArthritisRheum1993;36:490-9其它因子interleukin-6andTNF,C-reactiveprotein,adhesionmolecules(i.e.,vascularcelladhesionmolecule-1),andmatrixmetalloproteinases,低NO可發(fā)