靜脈外滲的預防和處理

林某，胃癌術后，于2004年11月份到市區(qū)某醫(yī)院注射靜脈，繼續(xù)化療。在注射時發(fā)生藥物外滲，護士停止輸注，拔出注射針后，又再次注射，林某注射當天回家，因注射處腫脹、疼痛難忍，自行熱敷患處，造成右前臂皮膚壞死。林某先后兩次接受植皮等手術，效果均不理想，遂訴諸法院。法院判決被告院方承擔50%的賠償責任。培訓內(nèi)容：

關于藥物外滲藥物外滲的預防藥物外滲的處理

經(jīng)驗探討與交流外滲(extravasation)：由于各種原因造成液體或藥物進入周圍組織，而不是進入正常的血管通路。國內(nèi)報道化療藥物外滲發(fā)生率為0.1%-6%，國外報道為5%。外滲原因高危藥物

★化療藥物：發(fā)泡性、刺激性、無刺激性

★縮血管藥物：多巴胺、去甲腎上腺素等

★刺激性藥物：高濃、高滲、強酸、強堿

★陽離子溶液:鈣劑、鉀

★激素、造影劑等

患者因素

★血管因素如塌陷靜脈、脆性靜脈、硬化靜脈、靜脈高滲透性、靜脈炎等

★靜脈壓增高如右心衰、腫瘤壓迫等

★不合作病人

★小兒、老人物理因素：藥液溫度、液量、滴速、時間、壓力、針頭等護士因素：穿刺失敗、反復穿刺、血管選擇不當、固定不妥、拔針后按壓錯誤、觀察巡視不及時等。病理改變藥物刺激局部組織發(fā)生炎性反應。（炎癥反應的時間為1-2周）縮血管藥物使局部組織微血管收縮，組織缺血缺氧壞死。化療藥物直接細胞毒性作用使組織變性壞死，同時抑制炎性細胞、成纖維細胞，愈合緩慢。陽離子溶液破壞細胞內(nèi)外滲透壓的平衡，細胞內(nèi)液增多，使細胞死亡。臨床表現(xiàn)腫脹、疼痛、發(fā)紅或蒼白，皮膚溫度上升或降低水泡形成局部紫斑，發(fā)黑變硬、形成潰瘍神經(jīng)、肌腱、關節(jié)損傷形成瘢痕，致畸感染，鈣化性質(zhì)Irritant(刺激反應)Flare(熱反應)Extravasation(外滲反應)出現(xiàn)癥狀

最主要主訴:鈍痛疼痛或燒灼感少見

鈍痛或緊繃感注射部位可能出現(xiàn)疼痛及燒灼感，或可能于注射時或注射后出現(xiàn)針刺感顏色

沿著血管出現(xiàn)線痕、斑、似蕁麻疹癥狀范圍:不規(guī)則或擴散狀沿血管出現(xiàn)大塊性或線狀之發(fā)紅或暗色沉淀，30分鐘后不論是否給予處置均會改善或消失在注射部位或原先更換針頭部位出現(xiàn)發(fā)紅腫脹

不可能不可能經(jīng)常發(fā)生，立即或數(shù)小時后在注射部位出現(xiàn)回血

不一定不一定經(jīng)常無法回血外滲分級1級：皮膚發(fā)白；水腫范圍的最大處直徑小于1英寸；皮膚發(fā)涼；伴有或不伴有疼痛2級：

皮膚發(fā)白；水腫范圍的最大處直徑在1~6英寸之間；皮膚發(fā)涼；伴有或不伴有疼痛3級：

皮膚發(fā)白、半透明狀；水腫范圍的最小處直徑大于6英寸；皮膚發(fā)涼；輕到中等程度的疼痛；可能有麻木感4級：

皮膚發(fā)白、半透明狀；皮膚緊繃，有滲出；皮膚變色、有淤傷、腫脹；水腫范圍的最小處直徑大于6英寸；可凹性水腫

藥物外滲的預防評估藥物外滲的危險因素

總分>7分，提示外滲高風險，需采取防范措施2分1分藥物高危藥物普通藥物年齡<3歲或>65歲>3歲或<65歲合作情況合作不良合作良好營養(yǎng)狀態(tài)惡病質(zhì)營養(yǎng)良好循環(huán)情況水腫良好合理選擇靜脈

★選擇較大靜脈輸注。

★自遠端開始，有計劃輪流使用靜脈

★小而脆的靜脈

★關節(jié)處靜脈

★阻塞或血循不佳的靜脈

★選擇下肢靜脈

××××√√

★接受放射治療的部位的靜脈

★曾經(jīng)發(fā)生滲漏的靜脈

★

24小時內(nèi)曾抽血的靜脈

★連續(xù)輸液12小時以上的靜脈通道

★靜脈通道回血慢或無回血

★靜脈通道回血佳，但病人主訴疼痛不適

××××××合理選擇輸液器具

★

PICC（長期化療首選）

★靜脈留置針

★不銹鋼針正確使用藥物

★高危藥物直接穿刺、直接拔針

★靜推時邊推邊回抽

★中間給藥，前后沖管

★滴速：不可過快

★濃度：不可過大

★縮血管藥物每隔3-4小時更換輸液通道×√√√√√熟練穿刺技術，一針見血妥善固定正確拔針，按壓2-5min加強巡視，隨時觀察，做好交班加強病人及家屬的解釋教育特殊防范措施

★藥液加溫25-35℃

★輸注藥物前靜注0.25%普魯卡因5-10ml

★硫酸鎂拮抗

★局部涂抹硝酸甘油藥物外滲的處理緊急處理停止藥液輸入，回抽外滲的藥液，拔針抬高肢體、制動通知主管醫(yī)生，報告護士長4級外滲應上報護理部24小時內(nèi)冷敷，禁止熱敷

局部治療局部封閉50%硫酸鎂濕敷喜療妥外用中藥外敷如意黃金散、燒傷濕潤膏、云南白藥解毒劑治療多巴胺酚妥拉明絲裂霉素、氮芥硫代硫酸鈉