醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

和

持

續(xù)

改

進(jìn)

實(shí)

施

方

案

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

是

醫(yī)

院

發(fā)

展

之

本

，

優(yōu)

質(zhì)

的

醫(yī)

療

質(zhì)

量

必

然

產(chǎn)

生

良

好

的

社

會(huì)

效

益

和

經(jīng)

濟(jì)

效

益

。

為

保

證

我

院

在

醫(yī)

療

市

場(chǎng)

競(jìng)

爭(zhēng)

中

保

持

優(yōu)

勢(shì)

、

不

斷

發(fā)

展

，

為

正

確

有

效

地

實(shí)

施

標(biāo)

準(zhǔn)

化

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

，

結(jié)

合

我

院

實(shí)

際

，

特

制

定

本

方

案

。

一

、

指

導(dǎo)

思

想

（

一

）

實(shí)

行

全

面

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

和

全

程

質(zhì)

量

控

制

。

建

立

從

患

者

就

醫(yī)

到

離

院

，

包

括

門

診

醫(yī)

療

、

病

房

醫(yī)

療

和

部

分

院

外

醫(yī)

療

活

動(dòng)

的

全

程

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

流

程

和

全

程

質(zhì)

量

管

理

體

系

。

明

確

管

控

內(nèi)

容

并

將

其

納

入

醫(yī)

療

管

理

部

門

的

日

常

工

作

，

實(shí)

施

動(dòng)

態(tài)

監(jiān)

控

并

與

科

室

目

標(biāo)

責(zé)

任

制

結(jié)

合

，

保

證

質(zhì)

控

措

施

的

落

實(shí)

。

（

二

）

以

規(guī)

章

制

度

和

醫(yī)

療

常

規(guī)

為

依

據(jù)

，

并

不

斷修訂完善。（三）強(qiáng)化

醫(yī)

療核心制

度及監(jiān)督實(shí)

施

，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)

制

度

、

會(huì)

診

制

度

和

病

例討論制

度等，

將

醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)

療

行

為最大限地引導(dǎo)

到

正

確

的

診

療

方

案

中

。

（四）

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

部

門

有計(jì)劃、

有針對(duì)性地

進(jìn)

行

干

預(yù)

，對(duì)多

因

素

影

響

或

多

項(xiàng)

診

療

活

動(dòng)

協(xié)

同

作

用

的

質(zhì)

量

問

題

，

進(jìn)

行

專

門

調(diào)

研

，

并

制

定

全

面

的

干

預(yù)

措

施

。

二

、

管

理

體

系

全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

控

制

系

統(tǒng)

的人員組

成

可

分

為

醫(yī)

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委員會(huì)及醫(yī)

務(wù)處

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

辦

公

室

、

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

小

組

和

各

級(jí)醫(yī)

務(wù)人員自

我

管

理

三級(jí)管

理

體

系

。

（

一

）

醫(yī)

院

醫(yī)

療

與

安

全

質(zhì)

量

管

理

委

員會(huì)醫(yī)

院

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委員會(huì)

由

院

領(lǐng)

導(dǎo)

和

專

家

教

授

組

成

，

院

長(zhǎng)

任

主

任

，

院

長(zhǎng)

是

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

工

作

的

第

一

責(zé)

任

者

。

醫(yī)務(wù)處

、

質(zhì)

控

辦

、

護(hù)

理

部

、

門

診

部

、

院

感

辦

等為

醫(yī)

院

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

職

能

部

門

，

其

職

責(zé)

分

述如下

：

1、

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委員會(huì)

職

責(zé)（

1）

全

面負(fù)責(zé)

醫(yī)

院

醫(yī)

療

、

護(hù)

理

和

醫(yī)

技

工

作

的

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

。

（

2）負(fù)責(zé)

制

定

全

院

醫(yī)

療

、

護(hù)

理

和

醫(yī)

技

工

作

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

的

年

度

工

作計(jì)劃。（

3）審議

醫(yī)

務(wù)處制定的有

關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。

對(duì)全院醫(yī)療、

護(hù)

理和醫(yī)

技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查

、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見

。（

4）

對(duì)全院醫(yī)療、

護(hù)理和醫(yī)

技工作中的安全

隱

患提出指導(dǎo)

性的意見和改進(jìn)要求

。（

5）制訂醫(yī)院新技術(shù)

、

新

方

法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)

、

新

方

法

的等級(jí)和臨床價(jià)值

，

決

定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)

、

新

方

法的準(zhǔn)入。

（

6）

討論全院醫(yī)療、

護(hù)理和醫(yī)

技工作中的差錯(cuò)

、過失

和事故

等事件

的

性質(zhì)、

存

在問題

，提出院內(nèi)

處

理意見

（

涉

及的責(zé)任科室

或責(zé)任

人應(yīng)回避

）

及整

改意見

。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（

7）

提出全院醫(yī)

、

護(hù)

、

技

人

員

質(zhì)

量

與

安

全

教

育

、

培

訓(xùn)

的

要

求

，

并

檢

查

其

落

實(shí)

情

況

。

（

8）

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委

員

會(huì)

秘

書

負(fù)

責(zé)

委

員

會(huì)

會(huì)

議

記

錄

。

2、

醫(yī)

務(wù)

處

質(zhì)

量

控

制

辦

公

室

職

責(zé)

（

1）

醫(yī)

務(wù)

處

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

部

門

接

受

主

管

院

長(zhǎng)

和

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

委

員

會(huì)

的

領(lǐng)

導(dǎo)

，

對(duì)

醫(yī)

院

全

程

醫(yī)

療

質(zhì)

量

進(jìn)

行

監(jiān)

控

。

（

2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（

3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。

（

4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

（

5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

科

室是醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理體系的重要

組成部

分

，

科

主

任是科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

的第一責(zé)

任者。

科

室

質(zhì)

控

小

組

職

責(zé)如下：1、各

科

室

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

控

制

小

組由科

主

任

或副主

任

、護(hù)士長(zhǎng)

和

其他相關(guān)人

員

3-5人

組成。2、結(jié)

合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制

定

及修訂

本科室

疾

病

診

療常規(guī)

、藥物使用規(guī)范

并組

織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與

績(jī)效工資

掛鉤。3、定期

組

織

各

級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)

，

強(qiáng)化質(zhì)量意

識(shí)

。4、收集與

本科室

有

關(guān)的問題，提出整改措施。

將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋

給

相

關(guān)職

能部門。

（

三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在

醫(yī)

療

活

動(dòng)

過

程

中

，

醫(yī)

務(wù)

人

員

的

個(gè)

人

行

為

具

有

較

大

的

獨(dú)

立

性

，

其

個(gè)

人

素

質(zhì)

、

醫(yī)

療

技

術(shù)

水

平

對(duì)

醫(yī)

療

質(zhì)

量

影

響

較

大

，是質(zhì)

量

不

穩(wěn)

定

的

主

要

因

素

，是質(zhì)

量

控

制

的

基本點(diǎn)。

在

質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)

調(diào)十六項(xiàng)

核

心

制

度的落實(shí)，確

保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的

正確實(shí)施。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

基

礎(chǔ)

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理是指

醫(yī)

院

人

力

資

源

、

財(cái)

務(wù)

管

理

、

醫(yī)

院

的

管

理

制

度

、

醫(yī)

院

環(huán)

境

、

設(shè)

施

、

醫(yī)

療

設(shè)

備

、業(yè)務(wù)

技

術(shù)

、

藥

品

供

應(yīng)

、

后

勤

保

障

、

信

息

方

面

的

管

理

，是醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

中

最

基本的一環(huán)

。

1、

制

度

建

設(shè)：建

立

健

全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（

1）工作制度、崗位職責(zé)；

（

2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

（

3）醫(yī)療流程；

（

4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理：按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。

4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救

病

人

未

脫

離

危

險(xiǎn)

不

下

班

，

設(shè)

立

院

長(zhǎng)

信

箱

、

意見箱

、

意見薄為

病

員煎藥，有水服藥，為

病

人導(dǎo)醫(yī)

，

診費(fèi)公開，

提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等

。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)

量

與

安

全

管

理

：

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全是醫(yī)

務(wù)

人

員利用醫(yī)

療

技

術(shù)

為患者提

高

診斷和治療過程中體現(xiàn)出

來(lái)

的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)

進(jìn)

行

，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)

行檢查，

即

合格后校對(duì)

，因

此環(huán)節(jié)質(zhì)

量

直

接

影

響

到

醫(yī)

療

質(zhì)

量

，

且

醫(yī)

療

服

務(wù)

對(duì)

象是人

，

服

務(wù)過程中出現(xiàn)不

合

格

可

能

產(chǎn)

生

嚴(yán)

重

后

果

，

且

難

以

糾

正

，

可見，環(huán)節(jié)質(zhì)

量

與

安

全

管

理

十

分

重

要

。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院

各崗位人員

都

有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自

覺

履

行

好

，

否

則

為

崗

位

不

作

為

或

不

能

勝

任

崗

位

工

作

。

每

個(gè)

崗

位

人

員

履

行

好

職

責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)

量

與

安

全

管

理

重

要

一環(huán)，

自

覺

履

職

，

自

覺

接

受

院

、

科

兩

級(jí)

檢

查

，

院

科

要

經(jīng)

常開展

履

職

教

育

。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理

是環(huán)節(jié)管理的

中間

環(huán)節(jié)、關(guān)鍵

環(huán)節(jié)，

能

及

時(shí)

發(fā)現(xiàn)及

糾

正

醫(yī)

療過程中的

質(zhì)

量

問

題

。

科

主

任

、

護(hù)

士

長(zhǎng)是科

室

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

負(fù)

責(zé)

人

，

要

狠

抓

落

實(shí)

。

加

強(qiáng)

對(duì)

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

關(guān)

鍵環(huán)節(jié)（

危

重

疑

難

病

人

管

理

、

圍手

術(shù)

期管理、輸血

與藥物

不良反應(yīng)

、有創(chuàng)診療操作、

新開展

的

業(yè)務(wù)技術(shù)管理等

）、重點(diǎn)

部

門

和

重

要

崗

位

（

急

診

、

手

術(shù)

室

、

介

入

手

術(shù)

室

、

麻

醉

科

、

重

癥

監(jiān)

護(hù)

病

房

、

內(nèi)

鏡

室

、

血液

凈

化

室

、

產(chǎn)

房

、

新

生

兒

病

房

、供應(yīng)

室

等

）

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

。

3、

抓

好環(huán)節(jié)中的

重

點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（

1）抓好

二級(jí)行政

查

房

、

會(huì)診、病例討論

、

手

術(shù)審批

、

轉(zhuǎn)

診

轉(zhuǎn)院、分科收

治等制度的貫徹落實(shí)。

（

2）抓好

查

對(duì)工作。

（

3）做

好

危重疑難病人、圍手

術(shù)

期病人和特殊病人的管理。

（

4）抓好臨床輸血管理，

確

保用血安全。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（

5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（

6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

（

7）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

（

8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院

內(nèi)

上

下

、

科

室

之

間

、

同

事

之

間

工

作

的

溝

通

，

確

保

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

的

決

定

及

時(shí)

執(zhí)

行

，

工

作

上能互相協(xié)作

，

確

保

工

作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（

9）

實(shí)

施零缺陷管

理

，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（

10）

持

證

上

崗

，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（

11）

抓

好

特色科

室

、重點(diǎn)科

室

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

，提高診斷、治療

質(zhì)

量

。

（

12）在醫(yī)療進(jìn)

程中，下一

個(gè)工作

環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一

個(gè)工作

環(huán)節(jié)，

如

發(fā)生劃價(jià)

、發(fā)藥

錯(cuò)誤

、

處

方

差錯(cuò)，

只

能由

醫(yī)

務(wù)人員

核

對(duì)后糾

正，

嚴(yán)禁由病人跑路

。（

13）

病

人

出

院

結(jié)

帳

時(shí)

，

帳

目

核

對(duì)

由

科

室

內(nèi)

部

核

對(duì)

，

禁止病

人

參

與

核

對(duì)

工

作

，

杜絕

病

人

往

返

跑

路

。（

三

）

終

末

醫(yī)

療

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

：

1、

單

病

種

與

臨

床

路

徑

管

理

：

（

1）

128

種

單

病

種

、

56

個(gè)臨

床

路

徑

質(zhì)

量

控

制

。

（

2）

規(guī)

范

診

療

方

案

。

（

3）

制

定治愈

好轉(zhuǎn)率

、

死

亡

率

、

平

均

醫(yī)

療

費(fèi)

用

。（

4）分析

與評(píng)價(jià)：是否為納

入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，

治愈

好

轉(zhuǎn)率

、平均醫(yī)療

費(fèi)用

是否達(dá)到目標(biāo)

，找出問題，進(jìn)行分析

、評(píng)價(jià)，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理

:作

為

重點(diǎn)考核

內(nèi)

容

。四、醫(yī)療質(zhì)量

控

制目標(biāo)

（一）臨床醫(yī)療

1、病床使用率≥

902、病床周

轉(zhuǎn)次數(shù)≥

25

次/年3、平均住院日

≤

12

天4、

入院病人

三日確診率≥

90%5、擇期手術(shù)患

者

術(shù)前平均住院日

≤

3

天6、

入出院診

斷符合率≥

95醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

7、手術(shù)前后診斷符合率≥958、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥909、急危重癥搶救成功率≥8510、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥9011、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥9712、甲級(jí)病案率≥95 無(wú)丙級(jí)病案13、無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 10015、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10

分鐘

16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 10017、麻醉死亡率≤0.0218、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 10019、法定傳染病報(bào)告率 10020、完成政府指令性任務(wù)比例 100%21、手術(shù)安全核查率 100%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100%23、輸血適應(yīng)證合格率≥9024、應(yīng)用裸支架比例不

得低于臨床應(yīng)用

冠狀動(dòng)脈支架

總數(shù)的

20%25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口

服劑型不

超

過

5

個(gè)

品

規(guī)

，

注

射劑型不

超

過

8

個(gè)

品

規(guī)

，

碳

青

霉

烯類抗菌藥物注

射劑型不

超

過

3個(gè)

品

規(guī)

，

氟

喹

諾

酮類抗菌藥物口服劑型和

注

射劑型各

不

超

過

4

個(gè)

品

規(guī)

，

深

部抗真

菌類抗菌藥物不

超

過

5

個(gè)

品

種

（“

一

品

兩

規(guī)

”）。26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)

整

周

期

不

短

于1

年27、

住

院

患

者抗菌藥物使

用

率

不

超

過

60%28、

門

診

患

者抗菌藥物處

方

比

例

不

超

過

20%29、抗菌藥物使

用

強(qiáng)

度

力

爭(zhēng)

控制在

40DDD

以

下

30、I

類切

口

手

術(shù)

患

者

預(yù)

防

使

用抗菌藥物比

例

不

超

過

30%31、

住

院

患

者

外

科

手

術(shù)

預(yù)

防

使

用抗菌藥物時(shí)

間

控制在

術(shù)

前

30

分

鐘

至 2

小

時(shí)32、I

類切

口

手

術(shù)

患

者

預(yù)

防

使

用抗菌藥物時(shí)

間

不

超

過

24

小

時(shí)33、

接

受抗菌藥物治

療

住

院

患

者

微

生物檢

驗(yàn)

樣

本

送

檢

率

不低于30%（二）急

診

1、

急

救物品

完

好

率

100醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

2、器械、儀器完好率 100%3、急診留觀時(shí)間≤48

小時(shí)

（三）門診1、處方合格率≥

952、 門診病歷書寫格式合格率≥903、門診與出院診斷符合率≥904、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥

605、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤

10

分鐘

6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。11、“

先

診

療

后

結(jié)

算

”

模

式

患

者

數(shù)

占

就

診

患

者

數(shù)

10%。（四）護(hù)理1、靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、

引流管護(hù)理、

背部護(hù)理、

心肺復(fù)

蘇等護(hù)理技術(shù)

操作合格率≥

95；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥

952、

危重患者（

特護(hù)、

一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥

903、病人

對(duì)護(hù)理

工作和服務(wù)

態(tài)度滿意度≥

954、健康教育覆蓋率達(dá)到 100%5、

護(hù)理

表格書寫合格率≥

956、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 1007、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 1008、每百?gòu)埓材曜o(hù)理

嚴(yán)

重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤

0.5%9、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥

（燙傷

、褥瘡

、墜床

）（難免褥瘡

例

外

）10、

年護(hù)理事故發(fā)生次

數(shù)為零

11、

新

護(hù)

士

上

崗

前培訓(xùn)

率

100%；主管護(hù)師以上

繼

教覆蓋率≥

80%12、

技術(shù)

操作考核

，

護(hù)師以

下

職稱每年

一次

、

主管護(hù)師

每護(hù)理人

員

理論考試（分科

別

）每年

一次，參與率≥

95%13、病房床位與病

房

護(hù)

士比例 1：

0.414、

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

覆蓋80%以上病

房15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95%3

年

一次

，

參與率≥

95%；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過 8

個(gè)（五）醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤

52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥964、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤55、清潔手術(shù)切口感染率≤0.56、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 1007、一次性注射器、輸液 血 器用后毀形率達(dá) 100（六）醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）

1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2、檢查報(bào)告誤診率≤33、報(bào)告及時(shí)性≥

95%4、

大

型

設(shè)

備

檢

查

項(xiàng)

目

自

開

具

檢

查

報(bào)

告

申

請(qǐng)

單

到

出

具

檢

查

結(jié)

果

時(shí)

間

≤

48

小

時(shí)

5、

檢

驗(yàn)

、

心

電

圖

、

影

像

常

規(guī)

檢

查

項(xiàng)

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結(jié)

果

時(shí)

間

≤

30

分

鐘

；生化、凝血

、

免疫等檢

驗(yàn)

項(xiàng)

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結(jié)

果

時(shí)

間

≤

6

小

時(shí)

，細(xì)菌

學(xué)

等檢

驗(yàn)

項(xiàng)

目

自

檢

查

開

始

到

出

具

結(jié)

果

時(shí)

間

≤

4

天6、B

超

、

內(nèi)鏡查

完即發(fā)報(bào)

告

7、

放射

科

平

片出

報(bào)

告

：急診

≤

30

分

鐘

；平

診

≤

2

小

時(shí)

8、

萬(wàn)元以上醫(yī)

療

設(shè)

備

、

儀器

完好率

≥

959、

萬(wàn)元以上醫(yī)

療

設(shè)

備

、

儀器

使用

時(shí)

間

≥

50

小

時(shí)

/周（七）

放射

科

1、X

光攝片甲片率

≥

902、

廢片率

≤

0.5%3、X

線

診

斷

報(bào)

告

與

手

術(shù)

病

理

對(duì)

照

符

合

率

（

診

斷

符

合

率

）

≥

954、

大

型

X

光機(jī)

檢

查

陽(yáng)

性

率

≥

705、CT

檢

查

陽(yáng)

性

率

≥

706、MRI

檢

查

陽(yáng)

性

率

≥

707、

患

者

、

醫(yī)

師

與

護(hù)

理

人

員

對(duì)

放射

科

服

務(wù)

滿

意

度

≥

90（八）檢驗(yàn)科1、

臨

床

化學(xué)

室

間

質(zhì)

評(píng)

全

年

平

均

及

格

（

VIS≤80）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2）3、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥954、

尿

沉

渣

異

常

復(fù)

檢

率

達(dá)

100%5、

報(bào)

告

單

審

核

率

達(dá)

100%6、

免

疫

室

間

質(zhì)

評(píng)

全

年

平

均

成

績(jī)

在

全

國(guó)

平

均

水

平

以

上

7、

患

者

、

醫(yī)

師

與

護(hù)

理

人

員

對(duì)

檢

驗(yàn)

科

服

務(wù)

滿

意

度

≥

90（九）病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤

30

分

鐘

（十）藥劑科1、

處

方

復(fù)

核

率

≥

95%2、

調(diào)

配

處

方

出

門

差

錯(cuò)

率

≤

1/100003、

中

藥

處

方

飲

片

誤

差

≤

±

5%4、

無(wú)

假

冒

偽

劣

藥

品

5、

藥

品

供

應(yīng)

滿

足

率

≥

95%6、

藥

品

收

入

占

總

收

入

比

例

≤

307、

門

診

病

人

人

均

醫(yī)

療

費(fèi)

用中

藥

費(fèi)

所占

比

例

≤

358、

出

院病

人

人

均

醫(yī)

療

費(fèi)

用中

藥

費(fèi)

所占

比

例

≤

309、

每100

張?zhí)?/p>

方

使用抗菌

藥

物的比

例

≤

1510、

患

者

、

醫(yī)

師

與

護(hù)

理

人

員

對(duì)

藥

學(xué)

部門

服

務(wù)

滿

意

度

≥

90（十一）

臨床路徑1、56

種臨床路徑管

理

病

種2、

臨床路徑管

理

入

組率

50%3、

臨床路徑管

理

入

組完成

率

90%4、

臨床路徑管

理

病

種平

均

住院日較前縮短或持

平

5、

臨床路徑管理病

種死亡率、醫(yī)

院感染發(fā)生率、

手術(shù)

部位

感染率、在

住院率、

非計(jì)劃重返

手術(shù)室

發(fā)生率、常見并

發(fā)癥

發(fā)生率

較前下降

或持平

6、

臨床路徑管理病

種治愈

及好轉(zhuǎn)

率

較前升高

或持平

五、科室質(zhì)量

考

核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附件。

六

、

考核方

法

和獎(jiǎng)懲制

度（一）

醫(yī)

務(wù)

處

質(zhì)

控

辦

定

期組織

實(shí)

施

檢

查

，

結(jié)

合

平

時(shí)

抽

查

及

終

未

質(zhì)

量

考

核

作

出

分

數(shù)

評(píng)

定

。（

二

）每個(gè)

科

室

定

分

100

分

，

實(shí)

行

倒

扣

分

制

，

扣完為

止

。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（三）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：認(rèn)

真

執(zhí)

行

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

醫(yī)

療

安

全

的

核

心

制

度

，

如

首

診

負(fù)

責(zé)

工

作

制

度

、

查

房

制

度

、

病

例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分

級(jí)

護(hù)

理

制

度

、

查

對(duì)

制

度

、

病

歷

書

寫

規(guī)

范

與

管

理

制

度

、

交

接

班

制

度

、

臨

床

用

血

管

理

制

度

、

知

情

談

話

制

度

等

。

加

強(qiáng)

醫(yī)

療

質(zhì)

量

關(guān)

鍵

環(huán)

節(jié)

的

管

理

。

進(jìn)

一

步

抓

好

各

項(xiàng)

醫(yī)

療

管

理

制

度

的

貫

徹

，

真

正

做

到

制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人

24

小時(shí)內(nèi)必

須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診

）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房

；病人入院

3

天以上，必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查

房及首次主治醫(yī)師查

房

制

度

執(zhí)

行

情況、抽查

術(shù)前小結(jié)及談

話

、

手

術(shù)

審

批

、

麻醉會(huì)

診及談

話

、輸血治療

談

話及病程記錄、

科間會(huì)

診

、

病

例

討

論

制

度

、

交

接

班

制

度

等

制

度

落

實(shí)

情況。

有

效防范

、控制

醫(yī)

療

風(fēng)

險(xiǎn)

，及時(shí)

發(fā)

現(xiàn)

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

安

全

隱

患

。

2、

病

歷

質(zhì)

量

管

理

（

1）

貫

徹

落

實(shí)

《

醫(yī)

療

事

故

處

理

條

例

》、《

病

歷

書

寫

基

本

規(guī)

范

（

2010

年

版

）》、《

醫(yī)

療

機(jī)

構(gòu)

病

歷

管

理

規(guī)

定

》

等

有

關(guān)

規(guī)

定

。

（

2）

醫(yī)

療

文

書

書

寫及時(shí)

、

準(zhǔn)

確

、

完

整

、

規(guī)

范

。

（

3）

建

立

、

健

全

病

歷

全程質(zhì)

量

監(jiān)控、

評(píng)

價(jià)

、

反

饋

制

度

，

提高甲

級(jí)

病

歷

率

。（

4）

加

強(qiáng)

運(yùn)

行

病

歷

的

監(jiān)控與

管

理

，

重

點(diǎn)

檢

查

與

醫(yī)

療

質(zhì)

量

和

患

者

安

全

相

關(guān)

的

內(nèi)

容

。做

好

三

個(gè)

環(huán)

節(jié)

質(zhì)

量控制

。

加

強(qiáng)

病

歷

書

寫

的

質(zhì)

量

教

育

，

每

年

新職工上崗前進(jìn)

行

病

歷

書

寫

規(guī)

范

教

育

。

定

期

檢

查

病

歷

書

寫

的

環(huán)

節(jié)

質(zhì)

量

和

終

末

質(zhì)

量

，

定

期抽查

住

院

病

歷

入

院記錄、首次病程記錄完

成

時(shí)

限

情況等

。

各

類

檢

查結(jié)果

均

納

入

醫(yī)

療

服

務(wù)

質(zhì)

量

管

理

考

核

，

與

當(dāng)

月

獎(jiǎng)

金

掛

鉤

。

3、

單

病

種

質(zhì)

量

管

理

重

點(diǎn)以衛(wèi)

生

行

政

部

門

規(guī)

定

的

單

病

種

和

本

科

前5

位

住

院

病

種

。（

1）

住

院

患

者

均

有

適

宜

的

診

療

計(jì)

劃

。（

2）持續(xù)

提高診

斷

、治療質(zhì)量，包括：診

斷

準(zhǔn)

確

，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)

。（

3）

外

科系統(tǒng)還應(yīng)

A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者

準(zhǔn)

備

充

分

，

與

患

者

簽

署

手

術(shù)

和

麻

醉

同

意

書

、

輸

血

同

意

書

等

。

手

術(shù)

查

對(duì)

無(wú)

誤

；

術(shù)

中

：

意

外

處

理

措

施

果

斷

、

合

理

，

術(shù)

中

改

變

術(shù)

式

等

及

時(shí)

告

知

家

屬

或

代

理

人

等

；

術(shù)

后

：

術(shù)

前

診

斷

與

病

理

診

斷

相

符

，

并

發(fā)

癥

預(yù)

防

措

施

科

學(xué)

，

術(shù)

后

觀

察

及

時(shí)

、

嚴(yán)

密

，

早

期

發(fā)

現(xiàn)

并

發(fā)

癥

并

妥

善

處

理

。

4、

醫(yī)

療

技

術(shù)

管

理

醫(yī)

院

的

醫(yī)

療

技

術(shù)

服

務(wù)

應(yīng)

與

其

功

能

、

任

務(wù)

和

業(yè)

務(wù)

水

平

相

適

應(yīng)

。

開

展

的

醫(yī)

療

技

術(shù)

應(yīng)

當(dāng)

是

其

執(zhí)

業(yè)

診

療

科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)

療

技

術(shù)

，

符

合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，

并且具有相

應(yīng)

的專業(yè)

技

術(shù)

人員、支持系統(tǒng)，

能

確保技

術(shù)

應(yīng)

用

的

安

全

、有效。醫(yī)

療

技

術(shù)

管

理

符

合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全

并認(rèn)真貫徹落實(shí)

醫(yī)

療

技

術(shù)

準(zhǔn)入、應(yīng)

用

、監(jiān)督、評(píng)價(jià)

制

度

，

并建立完

善

醫(yī)

療

技

術(shù)

損

害

處

置

預(yù)

案

。建立醫(yī)

療

技

術(shù)

風(fēng)

險(xiǎn)

預(yù)

警機(jī)

制

，

并

組

織

實(shí)

施

。

具有與開展的技術(shù)或

項(xiàng)

目相適應(yīng)的技術(shù)

力量、

設(shè)備與

設(shè)施，

以及確

保患者安

全的方案。當(dāng)技術(shù)

力量、

設(shè)備和

設(shè)施發(fā)

生改變，

可

能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。

按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估

后

，符合規(guī)定的，方

可

重

新開展。

對(duì)

新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療

效、

費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和

評(píng)價(jià)

，

及

時(shí)

發(fā)

現(xiàn)

醫(yī)

療

技

術(shù)

風(fēng)

險(xiǎn)

，

并

采

取

相

應(yīng)

措

施

，

以

避

免

醫(yī)

療

技

術(shù)

風(fēng)

險(xiǎn)

或

將

其

降

到

最低

限

度

。

建立新

開

展

的

醫(yī)

療

技

術(shù)

檔

案

，

以

備

查

。

進(jìn)

行

醫(yī)

療

技

術(shù)

科

研

，

必

須

符

合

倫

理

道

德規(guī)范

，

按規(guī)定審

批

。

在

科

研

過

程

中

，

充

分

尊

重

患

者

的

知

情

權(quán)

和

選

擇

權(quán)

，

并

注

意

保護(hù)

患

者

安

全

。

同

時(shí)

，

不

得

向

患

者

收

取

相

關(guān)費(fèi)

用

。

不

得

應(yīng)

用

未

經(jīng)

批

準(zhǔn)

或

安

全

性

和

有效性

未

經(jīng)

臨

床

實(shí)

踐

證

明

的

技

術(shù)

。

八

、

急

診

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

（一

）急

診

專業(yè)

設(shè)

置

合

理

，

人

員相

對(duì)

固

定。

值

班

醫(yī)

師

能

夠

勝

任

急

診

搶

救

工

作

。（二

）建立急

診

、

入院

、

手

術(shù)

“

綠

色

通

道

”，

急

診

服

務(wù)

及

時(shí)

、

安

全

、

便

捷

、

有效。及

時(shí)

接

受

各

類

急

、

危

、

重

病

人

的

搶

救

和

診

治

。

急

診

24

小

時(shí)

開

放

，

實(shí)

行

醫(yī)

師

首

診

負(fù)

責(zé)

、嚴(yán)格執(zhí)行

急

診各項(xiàng)

規(guī)章制度。

急

診

留觀時(shí)

間

平均不超過

48

小時(shí)。重點(diǎn)以急

診檢驗(yàn)

、

放射、輸血、藥

房

、

會(huì)診、

留觀、手術(shù)、

住院、

轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)

。（三）急

診

搶

救

工

作

及

時(shí)

，

由

上

級(jí)

醫(yī)

師

進(jìn)

行

指

導(dǎo)

或

主

持

。

急

危

重

癥

患

者

搶

救成功醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

率較高。

（四）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。

（五）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。

（六）急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。

（七）各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。

（

八

）

進(jìn)

修

生

及

低

年

資

住

院

醫(yī)

師

不

得

單

獨(dú)

出

急

診

值

班

。

急

診

病

歷

按

病

歷

書

寫

要

求

執(zhí)

行

，

病

歷

質(zhì)

量

檢

查

與

住

院

病

歷

相

同

。

九

、

門

診

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

：

（

一

）

依

據(jù)

工

作

量

及

需

求

，

合

理

安

排專業(yè)技術(shù)人

員

，提高

門

診

確

診

能力，

保證門診

診

療

質(zhì)

量

。

（二）臨床?？崎T

診

有副主任醫(yī)

師以上人

員把關(guān)

。

（三）

醫(yī)

療文書

書

寫規(guī)范。

加

強(qiáng)

門

診處方

、

門

診

病

歷

書

寫

、

各類申請(qǐng)單

書

寫

質(zhì)

量

檢

查制度，

定

期

檢

查

門

診處方

、

門

診

病

歷

質(zhì)

量

，

并

與獎(jiǎng)金掛鉤。（

四

）提高

門

診

醫(yī)

療服務(wù)

質(zhì)

量

，

門

診

病

人

滿

意度≥

90%。十

、

病

理

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

（

一

）

病

理

工

作

能

夠

滿

足臨床工

作

需

要

。

（二）

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

各

項(xiàng)

病

理

管

理制度。（三）

建

立

并

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

標(biāo)

本

驗(yàn)

收

、

核

對(duì)

、

登

記

、

歸

檔制度。（四）努力提高

冰

凍

切

片

與

石

蠟

切

片

的

診

斷

符

合

率

。

（五）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定

。

（六）室內(nèi)質(zhì)控1、

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

病

理上級(jí)

醫(yī)

師

復(fù)

片制、科內(nèi)

疑

難

病

理

讀

片制和

會(huì)

診制。2、

每

月

進(jìn)

行

一

次制片

質(zhì)

量

、

診

斷

質(zhì)

量

檢

查

，

并

有

室

內(nèi)

質(zhì)

控

評(píng)

價(jià)

分

析

記

錄

。

3、

病

理

報(bào)

告

及

時(shí)

、

準(zhǔn)

確

、規(guī)范，

有

審

核制度。4、定期檢查實(shí)

驗(yàn)

用試劑

及器械

的

性能，并有記錄。有

毒

及易燃

、易爆物品

有

專人保管。

5、室間質(zhì)控：

參

加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)

，

力爭(zhēng)達(dá)到

同

級(jí)醫(yī)院較高水平

。6、

努

力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員

對(duì)病理

部

門

服務(wù)

滿

意

度。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）

專業(yè)設(shè)

置

及

其設(shè)備、設(shè)施滿足

臨床需要，能

提供

24

小時(shí)急診檢查

服務(wù)

。（二）

執(zhí)

行技術(shù)操

作規(guī)范，

實(shí)

行科學(xué)

的

質(zhì)

量

控制標(biāo)

準(zhǔn)

，

開

展臨床隨

訪

，

定

期

進(jìn)

行

質(zhì)

量

評(píng)

價(jià)

。

如

：

常

規(guī)X

線

、

與

手術(shù)病

理

診

斷

對(duì)

照

分

析

。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

（三）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（

四

）

報(bào)

告

及

時(shí)

、

準(zhǔn)

確

、

規(guī)

范

有

審

核

制

度

，

報(bào)

告

需

經(jīng)

主

治

醫(yī)

師

以

上

審

核

簽

名

方

可

發(fā)

出

。

（

五

）

環(huán)

境

保

護(hù)

與

個(gè)

人

防

護(hù)

達(dá)

到

標(biāo)

準(zhǔn)

。

（

六

）

建

立

放

射

科

統(tǒng)

一

管

理

體

系

，

實(shí)

行

放

射

科

主

任

對(duì)

常

規(guī)

X

線

、

與

放

射

診

斷

及

相

關(guān)

放

射

治

療

的

統(tǒng)

一

領(lǐng)

導(dǎo)

和

管

理

。

醫(yī)

技

人

員

實(shí)

施

相

應(yīng)

固

定

。

（七）每天科主任直接主持常規(guī)

X

線

診

斷

統(tǒng)

一

讀

片

。

（八）嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。（九）嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。（十）積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。（十一

）努力提高患者、

醫(yī)

師

與

護(hù)

理

人

員

對(duì)

醫(yī)

學(xué)

影

像部門服務(wù)滿意度

。

十二、檢驗(yàn)

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

（

一

）

貫

徹

落

實(shí)

《

病

原

微

生

物

實(shí)

驗(yàn)室生

物

安

全

管

理

條

例

》

等

有

關(guān)

規(guī)

定

。

嚴(yán)

格

執(zhí)

行

各

種檢驗(yàn)

制

度

。

（二）

臨

床檢驗(yàn)

實(shí)

驗(yàn)室集

中

設(shè)

置

，

統(tǒng)

一

管

理

，

資

源

共

享

。

實(shí)

驗(yàn)室管

理

統(tǒng)

一

標(biāo)

準(zhǔn)

，

統(tǒng)

一

質(zhì)控，

保

證

質(zhì)

量

。

（

三

）

臨

床檢驗(yàn)

實(shí)

驗(yàn)室布

局

與

流

程

應(yīng)

當(dāng)

安

全

、

合

理

，

并

符

合

醫(yī)

院

感

染控制

和

生

物

安

全

要

求

。

（

四

）

臨

床檢驗(yàn)

項(xiàng)

目滿足

臨

床

需

要

，

并

能提供

24

小

時(shí)

急

診檢驗(yàn)服務(wù)。（

五

）

落

實(shí)

全

面

質(zhì)

量

管

理

與

改

進(jìn)

制

度

，

按

照

規(guī)

定

開

展室內(nèi)

質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或

科研項(xiàng)目

，

不得以創(chuàng)收為目的，

不得向臨床出

具檢驗(yàn)報(bào)告。

（

六

）室內(nèi)

質(zhì)控：

開

展

項(xiàng)

目

均

有室內(nèi)

質(zhì)

量

保

證

措

施

，室內(nèi)

質(zhì)控項(xiàng)

目

每

天

有

質(zhì)控記錄

，

質(zhì)控圖

齊

全

，

失控分

析

按

月

小

結(jié)

，

有

改

進(jìn)

措

施

。

有

差

錯(cuò)

事

故

登

記

本

，

如

實(shí)

登

記

，

并

有

整

改

措

施

。

（

七

）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中

心

組

織

的

生

化

、

細(xì)

菌

、

血

液

、免

疫

項(xiàng)

目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，

并

要

求

四

項(xiàng)

全部達(dá)

標(biāo)

。

（

八

）

臨

床

及

臨

床

實(shí)

驗(yàn)室報(bào)

告

項(xiàng)

目

必

須

開

展室內(nèi)

質(zhì)控，

有

具

體

措

施

及

記

錄

。（九）試劑購(gòu)

進(jìn)渠道正規(guī)，

無(wú)

三無(wú)產(chǎn)品

（生產(chǎn)許

可

證

、

批

準(zhǔn)文號(hào)

、營(yíng)業(yè)

執(zhí)

照

），

無(wú)過期失效試劑。質(zhì)

控品

需按衛(wèi)生

行

政

部門要求執(zhí)行。

（十）

開

展

項(xiàng)

目

結(jié)

果

正

確

，

無(wú)

明

顯

誤

差

及

漏檢。檢驗(yàn)

報(bào)

告

及

時(shí)

、

準(zhǔn)

確

、

規(guī)

范

，

可

長(zhǎng)

期

保

存

，

報(bào)

告

單

有

專

人

審

核

。

（十一

）

不

斷加強(qiáng)

對(duì)

放

射

性

試

劑

、

易

燃

易

爆

和

劇

毒

物

（

藥

）

品

、

污

物

、

廢

棄

標(biāo)

本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

的管理。

（

十

二

）

檢

驗(yàn)

標(biāo)

本

采

集

運(yùn)

送

和

保

存

符

合

要

求

，

結(jié)

果

有

信

息

反

饋

，

急

診

和

重

要

標(biāo)

本

采

集

時(shí)

間

需

記

錄

。

（

十

三

）

遵

守

檢

驗(yàn)

項(xiàng)

目

和

檢

測(cè)

儀

器

操

作

規(guī)

程

，

定

期

校

準(zhǔn)

檢

測(cè)

系

統(tǒng)

，

并

及

時(shí)

淘

汰

經(jīng)

檢

定

不

合

格

的

設(shè)

備

與

試

劑

。

（

十

四

）

努

力

提

高

患

者

、

醫(yī)

師

與

護(hù)

理

人

員

對(duì)

檢

驗(yàn)

部

門

服

務(wù)

滿

意

度

。

十

三

、

輸

血

質(zhì)

量

與

安

全

管

理

與

持

續(xù)

改

進(jìn)

：

（

一

）

落

實(shí)

《

獻(xiàn)

血

法

》

和

《

臨

床

用

血

管

理

辦

法

》、《

臨

床

輸

血

技

術(shù)

規(guī)

范

》

等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)禁非法擅自采血。

（二）具備為臨床提

供24

小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

（三）制定

臨

床

輸

血

管

理

規(guī)

范

。

定

期召開輸

血

管

理會(huì)議和科學(xué)合

理

輸

血知識(shí)培訓(xùn)，提

高成份輸

血使用率及紅細(xì)胞使用率。（四）建立質(zhì)

量監(jiān)測(cè)

、考核和

信

息

反

饋制度

。

（五）制定

、

實(shí)

施控制輸

血感染的

方

案

，

嚴(yán)

格執(zhí)行

輸

血

技

術(shù)

操

作

規(guī)

范

。

（

六）落實(shí)臨床用血申請(qǐng)

、

登

記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血

前安全檢驗(yàn)和

核對(duì)制度。

（

七

）掌握輸血適應(yīng)癥

，科學(xué)、合理用血。完善輸血反

應(yīng)及輸血感染疾病

的

登記、

報(bào)告

和調(diào)查處

理制度。

（

八）定期檢

查

血

液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)

及使用記錄。定期冰箱消毒

、細(xì)菌培養(yǎng)

。（

九）定期檢

查

血液出入庫(kù)專

用

登

記

簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

（十）嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一

次用血、備血

2000

毫升以上

需

按規(guī)定會(huì)診）及輸血