呼吸內科抗生素經(jīng)驗性選擇與應用“肺炎”----呼吸科主題之一社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外感染的肺部炎癥（排除非感染性炎癥），包括雖已入院，而仍在入院前感染的病原體潛伏期之內的發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復院)內發(fā)生的肺炎?？咕幬镏委熜詰玫幕驹瓌t一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂CPIS評分系統(tǒng)某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

－－臨床肺科雜志2008.313（3），345劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應Pharmacokinetics

藥動學Pharmacodynamics

藥效學抗菌藥物的藥動學與藥效學PK/PD理論藥動學(PK)與藥效學（PD）是藥理學重要的組成部分，藥動學（PK）是研究機體對藥物的處理過程，包括吸收.分布,轉化(代謝),排泄。藥效學是研究藥物對機體的作用，但抗菌藥物的作用靶位不是機體組織、細胞受體,而是致病源，所以了解藥物——機體——致病源（致病菌）三者之間的關系至關重要。MIC:最低抑菌濃度MBC:最低殺菌濃度Cmax:血藥峰濃度AUC:藥物濃度——時間曲線下所圍的面積血藥濃度與療效及毒性關系血藥濃度0時間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無效作用

藥動學/藥效學相關性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時間（h）抗生素分類－時間依賴性類A①時間依賴性較短的持續(xù)后效應或無持續(xù)后效應:代表藥物有青霉素類、頭孢菌素類。PK/PD間關系是T>MIC,即血藥濃度達到或超過MIC持續(xù)的時間占2次給藥間期的百分比,需>40%~70%,可獲得理想的殺菌效果。該類藥需縮短給藥間期,或持續(xù)滴注。

---根據(jù)PK/PD相互關系分類抗生素分類－時間依賴性類B②時間依賴性較長的持續(xù)后效應:代表藥物有碳青霉烯類、大環(huán)內酯類、糖肽類。PK/PD間關系也是T>MIC。但該類藥可適當延長給藥間期。---根據(jù)PK/PD相互關系分類抗生素分類－濃度依賴性③濃度依賴性長的持續(xù)后效應:代表藥物有氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑。PK/PD間關系是峰濃度/MIC≥8~10或AUC/MIC≥100~125可獲良好療效。該類藥需大劑量、長給藥間期。---根據(jù)PK/PD相互關系分類適當(Adequate)抗生素治療適當治療應包括以下4個方面:①選擇正確抗生素,即病原菌敏感的抗生素;②使用最佳的抗生素劑量;③給藥途徑正確,確保藥物分布感染部位;④必要時聯(lián)合用藥。

－－2005年美國胸科學會(ATS)/美國感染病學會(IDSA)的醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)治療指南定義，只有同時滿足上述4個條件,抗生素治療才是適當?shù)闹委?。CAP經(jīng)驗性抗菌治療藥物選擇HAP經(jīng)驗性抗菌治療藥物選擇抗生素附加損害---無法回避的難題!

附加損害是指抗生素治療引起細菌的生態(tài)學損害和不良反應.-----解放軍總醫(yī)院劉又寧抗生素使用策略

①“降階梯”策略:

即重癥HAP初始經(jīng)驗性治療即應使用足夠廣譜的抗生素以覆蓋所有可能的病原體,待48~72h后一旦獲得可靠病原學診斷,即改為選擇性目標治療。它有助于降低重癥肺炎的病死率,防止細菌產(chǎn)生耐藥性,并減低費用。

抗生素使用策略

②循環(huán)使用抗生素策略:

是在某一預定時間里對某一用藥指征患者采用某一治療方案,之后的某一預定時間里對于同一用藥指征患者換用另一種治療方案。用于輪換的治療方案至少有2種或2種以上,并交替使用。出發(fā)點是新治療方案會有助于降低前一方案的耐藥性,恢復初始抗生素治療價值,使之在將來的治療中更加有效,減少抗生素的選擇性壓力。為優(yōu)化抗生素治療耐藥菌感染的效果,可循環(huán)使用抗生素。

抗生素使用策略③抗生素干預策略:指針對一定范圍內出現(xiàn)耐藥菌的暴發(fā)流行,以治療耐藥菌感染,控制耐藥菌流行為目的,策略性替換原抗感染方案。用于替換的抗菌藥應對主要耐藥菌有