呼吸內(nèi)科抗生素經(jīng)驗(yàn)性選擇與應(yīng)用“肺炎”----呼吸科主題之一社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指在醫(yī)院外感染的肺部炎癥（排除非感染性炎癥），包括雖已入院，而仍在入院前感染的病原體潛伏期之內(nèi)的發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)，是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂CPIS評(píng)分系統(tǒng)某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

－－臨床肺科雜志2008.313（3），345劑量用法血清濃度感染部位濃度生物效應(yīng)Pharmacokinetics

藥動(dòng)學(xué)Pharmacodynamics

藥效學(xué)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)PK/PD理論藥動(dòng)學(xué)(PK)與藥效學(xué)（PD）是藥理學(xué)重要的組成部分，藥動(dòng)學(xué)（PK）是研究機(jī)體對(duì)藥物的處理過(guò)程，包括吸收.分布,轉(zhuǎn)化(代謝),排泄。藥效學(xué)是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用，但抗菌藥物的作用靶位不是機(jī)體組織、細(xì)胞受體,而是致病源，所以了解藥物——機(jī)體——致病源（致病菌）三者之間的關(guān)系至關(guān)重要。MIC:最低抑菌濃度MBC:最低殺菌濃度Cmax:血藥峰濃度AUC:藥物濃度——時(shí)間曲線下所圍的面積血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時(shí)間（h）抗生素分類－時(shí)間依賴性類A①時(shí)間依賴性較短的持續(xù)后效應(yīng)或無(wú)持續(xù)后效應(yīng):代表藥物有青霉素類、頭孢菌素類。PK/PD間關(guān)系是T>MIC,即血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC持續(xù)的時(shí)間占2次給藥間期的百分比,需>40%~70%,可獲得理想的殺菌效果。該類藥需縮短給藥間期,或持續(xù)滴注。

---根據(jù)PK/PD相互關(guān)系分類抗生素分類－時(shí)間依賴性類B②時(shí)間依賴性較長(zhǎng)的持續(xù)后效應(yīng):代表藥物有碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、糖肽類。PK/PD間關(guān)系也是T>MIC。但該類藥可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間期。---根據(jù)PK/PD相互關(guān)系分類抗生素分類－濃度依賴性③濃度依賴性長(zhǎng)的持續(xù)后效應(yīng):代表藥物有氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑。PK/PD間關(guān)系是峰濃度/MIC≥8~10或AUC/MIC≥100~125可獲良好療效。該類藥需大劑量、長(zhǎng)給藥間期。---根據(jù)PK/PD相互關(guān)系分類適當(dāng)(Adequate)抗生素治療適當(dāng)治療應(yīng)包括以下4個(gè)方面:①選擇正確抗生素,即病原菌敏感的抗生素;②使用最佳的抗生素劑量;③給藥途徑正確,確保藥物分布感染部位;④必要時(shí)聯(lián)合用藥。

－－2005年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)的醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)治療指南定義，只有同時(shí)滿足上述4個(gè)條件,抗生素治療才是適當(dāng)?shù)闹委煛AP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇HAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療藥物選擇抗生素附加損害---無(wú)法回避的難題!

附加損害是指抗生素治療引起細(xì)菌的生態(tài)學(xué)損害和不良反應(yīng).-----解放軍總醫(yī)院劉又寧抗生素使用策略

①“降階梯”策略:

即重癥HAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)使用足夠廣譜的抗生素以覆蓋所有可能的病原體,待48~72h后一旦獲得可靠病原學(xué)診斷,即改為選擇性目標(biāo)治療。它有助于降低重癥肺炎的病死率,防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性,并減低費(fèi)用。

抗生素使用策略

②循環(huán)使用抗生素策略:

是在某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)某一用藥指征患者采用某一治療方案,之后的某一預(yù)定時(shí)間里對(duì)于同一用藥指征患者換用另一種治療方案。用于輪換的治療方案至少有2種或2種以上,并交替使用。出發(fā)點(diǎn)是新治療方案會(huì)有助于降低前一方案的耐藥性,恢復(fù)初始抗生素治療價(jià)值,使之在將來(lái)的治療中更加有效,減少抗生素的選擇性壓力。為優(yōu)化抗生素治療耐藥菌感染的效果,可循環(huán)使用抗生素。

抗生素使用策略③抗生素干預(yù)策略:指針對(duì)一定范圍內(nèi)出現(xiàn)耐藥菌的暴發(fā)流行,以治療耐藥菌感染,控制耐藥菌流行為目的,策略性替換原抗感染方案。用于替換的抗菌藥應(yīng)對(duì)主要耐藥菌有