徐國(guó)杰全院大會(huì)診病例討論入院記錄姓名：徐國(guó)杰出生地：湖南省長(zhǎng)沙市性別：女民族：漢族年齡：70歲職業(yè)：退休婚姻：已婚住址：市直機(jī)關(guān)宿舍三棟五門(mén)入院日期:2016-06-15記錄日期:2016-06-15

病情陳述者:患者本人入院方式:平車主訴：外傷后致左髖部疼痛、活動(dòng)受限2小時(shí)現(xiàn)病史：患者自訴2小時(shí)前因車禍致左髖部著地，傷后即感左髖部疼痛，伴活動(dòng)受限。被救起后，急送至我院就診，經(jīng)急診科檢查并行X線示：“左股骨頸骨折”，遂以“左股骨頸骨折”收住我科治療?；颊呤軅詠?lái)，一般情況可，神智清楚，精神可，未進(jìn)食，二便未解。既往病史既往有“高血壓病”病史46年，血壓最高時(shí)達(dá)180/110mmHg，有“冠心病、心絞痛”病史，服用“波立維、萬(wàn)爽力、硝苯地平緩釋片、培哚普利片、阿托伐他汀鈣片、欣康、拜阿司匹林”藥物治療，癥狀控制可。有“陳舊性肺結(jié)核、慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)、腸粘連”病史，有“闌尾切除、膽囊切除”手術(shù)病史，否認(rèn)瘧疾病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)其他外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查體溫：36.6℃，

脈搏：65次/分，

呼吸：20次/分

血壓：124/64mmHg?？魄闆r：左下肢可見(jiàn)明顯短縮外旋屈曲畸形，左髖關(guān)節(jié)周圍青紫，髖關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯，以腹股溝中點(diǎn)、大轉(zhuǎn)子周圍為甚。足底縱向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)因疼痛拒查。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，左下肢肢端感覺(jué)、活動(dòng)及血運(yùn)可。輔助檢查：X線示（2016-06-15，本院）：左股骨頸骨折。入院初步診斷：1.左股骨頸骨折2.高血壓病3級(jí)很高危高血壓性心臟病心功能II級(jí)3.冠心病心絞痛型心功能II級(jí)

4.陳舊性肺結(jié)核5.慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)6.闌尾切除術(shù)后7.腸粘連8.膽囊切除術(shù)后胸片示：X線片示：心電圖示：1.竇性心律2.偶發(fā)室性早搏3.房性早搏，部分成對(duì)4.短陣性房性心動(dòng)過(guò)速5.ST段下移，T波低置6.心率變異性正常24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示：心臟彩超示：雙側(cè)頸動(dòng)脈彩超示：雙下肢靜脈彩超示：補(bǔ)充既往心臟冠脈造影結(jié)果：2008年8月8日行冠脈造影術(shù)示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，左前降支起始部偏心狹窄90%，D1支部中度斑塊，第二間隔支開(kāi)口70%狹窄，可見(jiàn)散在斑塊。2014年行冠脈造影示：左前降支：中段狹窄90%，第一對(duì)角支未見(jiàn)狹窄，第一間隔支未見(jiàn)狹窄，遠(yuǎn)段血流TIMI3級(jí)；左回旋支：遠(yuǎn)段狹窄60%；右冠狀動(dòng)脈：近中段粗