心房纖顫教學(xué)查房?jī)?nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)病情簡(jiǎn)介（一般情況）1、老年女性，83歲。2、病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。病情簡(jiǎn)介（臨床表現(xiàn)）

3、因“反復(fù)胸悶、心悸6年，再發(fā)加重伴氣喘1周”而于2016年2月3日16時(shí)由門診輪椅入院。患者6年前于活動(dòng)后出現(xiàn)心悸、胸悶，無胸痛冷汗，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，診斷：心房顫動(dòng)，未正規(guī)治療，上癥反復(fù)發(fā)作。1周前再次出現(xiàn)心悸、胸悶、氣喘，活動(dòng)時(shí)明顯，伴頭暈不適，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，門診擬“心率失常--快室型心房顫動(dòng)”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神一般，食欲尚可，睡眠稍差，夜尿頻多，大便正常，近期體重未見明顯增減。病情簡(jiǎn)介（既往史）4、既往有高血壓病史40余年，血壓最高達(dá)175/100mmhg，長(zhǎng)期服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片控制血壓，血壓控制可，于上周因痛風(fēng)至風(fēng)濕免疫科就診后，改厄貝沙坦氫氯噻嗪片為厄貝沙坦片控制，血壓控制尚可；有痛風(fēng)病史半年；否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)重大手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不詳。病情簡(jiǎn)介（體格檢查）5、入院查體：T36.9℃，P102次/分，R21次/分，BP133/91mmHg，神清，精神一般，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，HR123次/分，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，未聞及心臟雜音，全腹平軟，無壓痛，肝脾未及，右側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)以下輕度水腫，左側(cè)下肢無明顯水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征（-），舌質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)澀。病情簡(jiǎn)介（輔助檢查）6、輔助檢查：心電圖檢查（2016-01-30）提示：異位心律，心房顫動(dòng)，肢導(dǎo)低電壓，r波遞增不良。心臟彩超（2016-01-30）提示：二尖瓣輕度返流；三尖瓣中度返流；左室收縮功能正常范圍。腫瘤六項(xiàng)(正常)輸血前4項(xiàng)（正常）糖化血紅蛋白（正常）甲功（正常）尿25A（正常）乙肝兩對(duì)半（三抗體陽性）入院診斷西醫(yī)診斷：1、心律失常--快室型心房顫動(dòng)2、慢性心力衰竭心功能3級(jí)3、高血壓病2級(jí)（極高危組）4、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診斷:胸痹-氣血血瘀

1、主持人對(duì)病歷及其診療優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)價(jià)

病例討論一、請(qǐng)管床學(xué)生圍繞該患者病例資料歸納疾病特征，1、診斷是什么？2、處理原則是什么？3、應(yīng)該與那些疾病鑒別？二、請(qǐng)其他同學(xué)圍繞以上問題提出自己意見。

心源性呼吸困難鑒別診斷：1、支氣管哮喘導(dǎo)致的呼吸困難2、中毒性呼吸困難3、神經(jīng)精神性呼吸困難

（一）心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無有X線過度充氣心臟擴(kuò)大、肺淤血治療反應(yīng)解痙平喘強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管B型鈉尿肽前體（pro-BNp）正常多升高

（二）中毒性呼吸困難血中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞及外周化學(xué)感受器深長(zhǎng)的呼吸(酸中毒大呼吸)體溫升高和毒性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞呼吸增快呼吸中樞受抑制呼吸變慢、變淺*常有呼吸節(jié)律異常，呈潮式呼吸，或間停呼吸代酸急性感染藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒（如嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥）

(三)神經(jīng)精神性呼吸困難1、精神心理因素呼吸困難，呼吸淺表而頻數(shù)，過度通氣，呼堿2、神經(jīng)官能癥嘆息樣呼吸(功能性)，無呼吸困難的客觀表現(xiàn)，嘆息后自覺輕快治療經(jīng)過：予血小板、利尿、強(qiáng)心、改善心肌供血、營(yíng)養(yǎng)心肌、降壓、吸氧治療，目前患者病情好轉(zhuǎn)，癥狀緩解?；颊咴谌朐汉笤?jīng)出現(xiàn)急性左心衰竭，經(jīng)