瘢痕子宮剖宮產的麻醉處理我國孕婦剖宮產率高達30%以上，其原因除社會、經濟因素處，主要是宮內胎兒窘迫指征放寬和擇期反復剖宮產，還有治療因素，曾有1例第二次剖宮產的女孩患有白血病，為了挽救孩子生命，進行臍帶血干細胞移植而作第三次剖宮產。瘢痕子宮再次剖宮產存在一系列臨床問題，查閱國內外文獻，對瘢痕子宮剖宮產的麻醉處理未予足夠重視。據某院2006~2008年100例瘢痕子宮剖宮產病例的分析，發(fā)現硬膜外阻滯不全或更換麻醉方法20例，術中低血壓和失血性休克32例，新生兒窒息21例（其中死亡5例）。因此瘢痕子宮剖宮產的麻醉處理困難、復雜和風險很大，應作為臨床麻醉的重要課題進行研究和再認識2021/3/102一、瘢痕子宮的臨床意義反復剖宮產、人工流產子宮穿通傷和婦科子宮手術后形成的瘢痕子宮，可引起子宮肌層損傷和子宮內膜炎癥等，影響孕期的病理生理，導致臨床導常情況：1、瘢痕子宮妊娠可使受精卵異位，發(fā)生胎盤粘連或前置胎盤，引起胎盤早剝或產程出血，Miller發(fā)現隨著剖宮產次數的增加，胎盤粘連的發(fā)生幾率增加，兩次剖宮產后胎盤粘連為23%，三次可達35%，尤其有前置胎盤史的產婦，胎盤粘連的發(fā)生率更高。2021/3/1032、子宮瘢痕愈合不良，使子宮肌層變薄和瘢痕變硬，瘢痕的彈性和韌性差，容易發(fā)生妊娠末期子宮破裂，尤其是過多使用宮縮素者，據報道瘢痕子宮經陰道分娩者，子宮破裂的發(fā)生率為1%，2021/3/1043、胎盤附著于瘢痕部位，引起胎盤供血不足，較早老化，影響胎兒發(fā)育，產后易出現新生兒并發(fā)癥，病死率較高；2021/3/1054、瘢痕子宮部位影響子宮收縮，易致宮縮乏力，發(fā)生術中、術后出血，甚者需行子宮切除術。2021/3/106瘢痕子宮對手術麻醉的影響也很大，表現：1、手術入路困難和腹腔粘連，造成手術操作困難和時間延長，并發(fā)癥增加，如出血、膀胱損傷等，還有娩頭困難率和新生兒窒息率增加之慮；2、反復剖宮產經歷多次硬膜外麻醉，影響其運動和感覺阻滯效果；2021/3/1073、孕婦高齡，術前存在妊娠合并癥和妊娠繼發(fā)疾病較多，再次剖宮產指征以病理產科情況為主，多數為急癥手術，麻醉風險較大。2021/3/108因此，瘢痕子宮的臨床意義是妊娠病理因素增多，手術操作困難復雜，麻醉處理難度加大，再次剖宮產明顯增加了產婦和胎兒的風險，在臨床工作中要分析、評價和決策。2021/3/109二、麻醉處理麻醉要求既能保證母子安全、滿足手術需要，又能減輕手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥。瘢痕子宮剖宮產仍以椎管內麻醉為主，使產婦在清醒狀態(tài)下經歷胎兒娩出的過程，且有一定程度降低與麻醉相關的風險，適用于擇期剖宮產和循環(huán)功能穩(wěn)定的產婦。2021/3/1010瘢痕子宮產婦曾行多次硬膜外阻滯，對麻醉效果的影響早有報道，主要問題是阻滯不全（20~22%），可能系硬膜外間隙慢性炎癥，組織增生和局部粘連，甚或形成隔膜，使局麻藥擴散受阻，少數出現斑狀阻滯、單側阻滯和阻滯范圍較窄或平面不穩(wěn)定。2021/3/1011腰硬聯合麻醉是瘢痕子宮剖宮產的又一選擇，以腰麻阻滯效果彌補硬膜外阻滯的不足，該法既有腰麻起效迅速、用藥量少和阻滯完善的優(yōu)點，又可以通過硬膜外導管補充腰麻的不足和進行術中鎮(zhèn)痛，現已廣泛應用，但也要注視其風險和并發(fā)癥。2021/3/1012約10%瘢痕子宮剖宮產選用氣管插管全麻，適用于胎兒宮內窘迫、子宮破裂、臀位、失血性休克、凝血功能障礙和拒絕推管內麻醉的產婦，全身麻醉是保證最快娩出胎兒和穩(wěn)定產婦情況的最佳選擇，提供快速可靠的麻醉效果，便于控制氣道和較小發(fā)生低血壓，其缺點存在氣管插管困難，肺誤吸和全麻藥對胎兒的影響，2021/3/1013據報道，麻醉相關死亡率全身麻醉比椎管內麻醉高度16.7倍，但任何麻醉方法都有優(yōu)缺點，麻醉選擇取決于很多因素，應按照手術指征、緊急程度、醫(yī)師的技術水平和產婦的要求來具體衡量和決定。2021/3/1014瘢痕子宮剖宮產麻醉期間經常發(fā)生嚴重低血壓，術中出血是最常見的原因，如前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝和子宮爆裂等，多產婦和反復剖宮產者多見。曾遇1例既往有葡萄胎刮宮子宮穿孔史，發(fā)生原穿孔處子宮瘢痕破裂，失血量約4000ml；2021/3/1015仰臥位低血壓綜合征在瘢痕子宮產婦的發(fā)生率偏高，既往手術后腹腔廣泛粘連，使子宮較固定于右旋位，手術體位有時不能完全解除對血管的壓迫；椎管內麻醉的阻滯范圍廣泛或平面過高和腹腔粘連解剖困難增加了組織損傷和失血量，也是低血壓的因素。2021/3/1016因此，對瘢痕子宮剖宮產孕婦術前隨訪非常重要，要詳細了解病史和進行必要的體檢，仰臥位應激實驗對預測低血壓有相當的敏感性和特異性。要加強術中監(jiān)測，保持血流動力學穩(wěn)定，左傾斜體位，容量補充和升壓藥應用可有效改善低血壓，麻醉手術前開通上肢靜脈通路常規(guī)輸注萬汶500ml，對嚴重出血的危重產婦，要進行中心靜脈壓和直接動脈壓測定指導容量治療和用藥，根據病情變化啟動應急措施方案，使產婦轉危為安。2021/3/1017三、新生兒窒息與復蘇

瘢痕子宮剖宮產時新生兒窒息的幾率較高，甚或夭折，某院100例瘢痕子宮剖宮產中發(fā)生新生兒窒息21例，死亡6例，其原因很多，主要是：1、瘢痕子宮妊娠后，前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝的發(fā)生率增加，使子宮胎盤血流降低而影響發(fā)育或造成胎兒窘迫；2、既往剖宮產后子宮切口愈合不良可引起子宮瘢痕撕裂，瘢疤子宮發(fā)生子宮破裂的幾率增加10倍，一旦發(fā)生破裂新生兒死亡率也將增加10倍；2021/3/10183、瘢痕子宮孕婦多為高齡，可伴有妊娠合并癥和繼發(fā)疾病，如重度子癇前期和子癇孕婦子宮胎盤低灌注可導致胎兒慢性缺氧和發(fā)育遲緩，不良妊娠后果發(fā)生率較正常血壓孕婦高3~4倍；4、多次硬膜外阻滯，阻滯不全增加手術難度，使子宮切開至胎兒娩出的間隔延長，超過3分鐘能引起胎兒缺氧和酸中毒，也使新生兒窒息幾率增加。2021/3/1019胎兒宮內缺氧引起新生兒窒息，新生兒復蘇的重點是呼吸復蘇，提高心率和糾正低血容量。常用Apgar評分評價新生兒窒息的程度和對復蘇的反應，出生的后1分鐘評分與新生兒能否成活有關，出生后5分鐘評分與神經系統(tǒng)的預后有關。2021/3/1020輕度窒息的新生兒評分5—7分，僅需吸入100%氧，給予輕度刺激；中度窒息評為3—4分，需用面罩正壓通氣；重度窒息評分0—2分，應立即氣管插管正壓通氣，若心率慢至60次/分以下行胸外心臟按壓。2021/3/1021對瘢痕子宮剖宮產的新生兒要求提高搶救的積極性和及時性，以防發(fā)生病情變化，當5分鐘時Apgar評分低于7分，應繼續(xù)治療并每5分鐘評分一次，直到20分鐘或兩次連續(xù)評分都高于7分。中度窒息時經面罩正壓通氣未見好轉應立即行氣管插管。2021/3/1022重度窒息心臟按壓后心率未改善，應需藥物治療，如腎上腺素、納洛酮等。在復蘇過程中用SPO2監(jiān)測新生兒氧合，有利于評價新生兒呼吸情況復蘇效果。2021/3/1023結束語總之，瘢痕子宮剖宮對圍生兒和產婦均存在很