凝血機(jī)制醫(yī)學(xué)PPT目錄凝血途徑

抗凝機(jī)制

抗凝藥物介紹

抗血小板治療與抗凝治療的差異

凝血過程第二步血小板聚集血小板第一步血管收縮內(nèi)皮細(xì)胞第三步凝血因子參加凝血因子機(jī)體凝血途徑ⅫⅫa

ⅪⅪaⅢ

ⅨⅨa

ⅦaⅦ

Ca2+ⅧⅩⅩa

ⅤCa2+

ⅡⅡa

(凝血酶原)(凝血酶)

纖維蛋白原纖維蛋白內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑共同凝血途徑(促凝血酶原)(促凝血酶，凝血活酶)目錄凝血途徑

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抗血小板治療與抗凝治療的差異

凝血和抗凝需要平衡正常人在日常活動中常有輕微的血管損傷發(fā)生，體內(nèi)也常有低水平的凝血系統(tǒng)激活，但循環(huán)血液并不凝固？？是什么因素不至引起全循環(huán)的血液凝固？？抗凝的重要因素血管內(nèi)皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細(xì)胞的吞噬作用生理性抗凝物質(zhì)抗凝藥物血管內(nèi)皮的抗凝作用

屏障作用：防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下的成分接觸，從而避免凝血系統(tǒng)和血小板的活化?？寡“寰奂饔茫汉铣汕傲协h(huán)素PGI2、一氧化氮NO，從而抑制血小板的聚集滅活凝血因子作用：可滅活Ⅱa、Ⅹa等多種活化的凝血因子降解纖維蛋白作用：組織型纖溶酶原激活物（tissueplasminogenactivator,t-PA）激活纖維蛋白溶解酶而降解已形成的纖維蛋白，保證血管的通暢。纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細(xì)胞的吞噬作用纖維蛋白與凝血酶有高度的親和力，在凝血過程中所形成的凝血酶，85%-90%可被纖維蛋白吸附，這不僅有助于加速局部凝血反應(yīng)的進(jìn)行，也可避免凝血酶向周圍擴(kuò)散。進(jìn)入循環(huán)的活化凝血因子可被血液稀釋，并被血液中的抗凝物質(zhì)滅活并單核巨嗜細(xì)胞吞噬。生理性抗凝物質(zhì)-抗凝血酶Ⅲ

抗凝血酶Ⅲ（AntithrombinⅢ,ATⅢ）

ATⅢ由肝細(xì)胞合成，為絲氨酸蛋白酶抑制劑，作用于以絲氨酸為活性中心的凝血因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa和Ⅻa，與活性中心的絲氨酸殘基以1:1形式結(jié)合為復(fù)合物，使其失活，產(chǎn)生抗凝

生理性抗凝物質(zhì)-蛋白質(zhì)C系統(tǒng)主要包括蛋白質(zhì)C，凝血酶調(diào)節(jié)蛋白，蛋白質(zhì)S和蛋白質(zhì)C抑制物。在凝血過程中，Ⅷa和Ⅴa是Ⅹa和凝血酶激活的限速因子,當(dāng)凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞上的凝血酶調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合后，可以激活蛋白質(zhì)C,而后者可以水解滅活Ⅷa和Ⅴa，從而抑制Ⅹ因子和凝血酶原激活。抗凝藥物在凝血瀑布中的作用靶點(diǎn)1AT=抗凝血酶;1.AdaptedfromTurpieAG.EurHeartJ2008;29:155–65;2.EllisDJetal.

Circulation2009;120:1029–35;3.

BousserMGetal.

Lancet2008;371:315–21;4.NCT00580216;availableat;accessedSept09;5.ConnollySJetal.NEnglJMed2011;364:806–17;6.GrangerCBetal.NEnglJMed2011;365:981–92;7.

PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:

883–91;8.NCT00781391;availableat;accessedSept09;9.NCT00742859;availableat;accessedSept09;10.ConnollySJetal.NEnglJMed2009;361:1139–51;11.OlssonSBetal.Lancet2003;362:1691–8;12.AlbersGWetal.JAMA2005;293:690–8;13.

LipGYetal.EurHeartJ2009;30:2897–907纖維蛋白ⅨⅨaⅩⅥⅡa凝血酶纖維蛋白原直接Ⅹa因子抑制劑:阿哌沙班5,6利伐沙班7依度沙班8ⅤaⅩaⅡAT直接凝血酶抑制劑:達(dá)比加群酯10間接Ⅹa因子抑制劑:

磺達(dá)肝癸鈉3維生素K拮抗劑組織因子/Ⅶa目錄凝血途徑

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抗血小板治療與抗凝治療的差異

抗凝藥物分類分類藥物名稱作用靶點(diǎn)傳統(tǒng)抗凝藥物普通肝素Ⅱa、Ⅹa低分子肝素Ⅱa、Ⅹa華法林Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa磺達(dá)肝素鈉Ⅹa新型抗凝藥物利伐沙班阿哌沙班Ⅹa達(dá)比加群Ⅱa抗凝藥物的發(fā)展簡史Alban.EurJClinInvest20051930s1940s1980s1990s2002普通肝素:多個(gè)作用靶點(diǎn)，注射華法林VKAs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，口服低分子肝素LMWHs:多個(gè)作用靶點(diǎn)，皮下注射直接凝血酶抑制劑:單個(gè)靶點(diǎn)，口服和注射間接Ⅹa因子抑制劑:

單個(gè)靶點(diǎn)，注射直接凝血酶抑制劑

單個(gè)靶點(diǎn)，口服2004LMWHs（低分子量肝素）VKAs（維生素K抑制劑）直接Ⅹa因子抑制劑

單個(gè)靶點(diǎn)，口服2008普通肝素和低分子肝素的抗凝機(jī)制外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa肝素/低分子肝素組織因子抗凝血酶Ⅲ內(nèi)源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426低分子肝素并非臨床的最佳選擇華法林抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，達(dá)到抗凝的目的。維生素

K華法林ⅦIXⅩⅡ拮抗維生素

K肝臟合成未活化的凝血因子華法林的藥效及藥動學(xué)特點(diǎn)華法林是R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%華法林的使用需要監(jiān)測INR()患者樣本PT秒數(shù)正常對照樣本PT秒數(shù)INR=INR=InternationalNormalisedRatio

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

目標(biāo)INR值深靜脈血栓DVT,房顫:2-3人造瓣膜:3-3.5治療窗1國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)比值比2158105013456720腦卒中顱內(nèi)出血華法林的治療窗狹窄ACC/AHA/ESCguidelines:FusterVetal.Circulation2006;114:e257–354&EurHeartJ2006;27:1979–2030華法林并非臨床的最佳選擇理想抗凝藥物的特點(diǎn)口服療效可預(yù)測治療窗寬固定劑量無需監(jiān)測與食物、藥物相互作用小新型抗凝藥物的研發(fā)要克服傳統(tǒng)抗凝藥物的諸多不足…新型抗凝藥物的研發(fā)外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內(nèi)源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426新型抗凝藥物的研發(fā)傾向于抑制凝血瀑布中的單一凝血因子。如Xa因子和IIa因子。利伐沙班—直接Xa因子抑制劑外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內(nèi)源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426利伐沙班Rivaroxaban達(dá)比加群—直接IIa因子抑制劑外源性凝血途徑ⅪaⅨaⅩaⅡa纖維蛋白原纖維蛋白ⅫaⅦa組織因子內(nèi)源性凝血途徑DouglasB.Cines.Chest1986;89;420-426達(dá)比加群Dabigatran達(dá)比加群的作用機(jī)制結(jié)合于凝血酶的纖維蛋白特異結(jié)合位點(diǎn)阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白從而阻斷了凝血瀑布網(wǎng)絡(luò)的最后步驟及血栓形成。可以從纖維蛋白一凝血酶結(jié)合體上解離，發(fā)揮可逆的抗凝作用。目錄凝血途徑

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抗血小板治療與抗凝治療的差異

血栓的構(gòu)成白血栓“動脈血栓”紅血栓“靜脈血栓”

高流速 低流速心房血栓屬于靜脈血栓，是房顫患者發(fā)生卒中的主要原因纖維蛋白紅細(xì)胞紅細(xì)胞纖維蛋白血小板血小板血小板與凝血系統(tǒng)在血栓形成中的作用

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶抗栓治療=抗血小板治療+抗凝治療常用抗血小板藥---阿司匹林抑制血小板的聚集：

1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。

3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。不良反應(yīng)主要為出血（胃腸道、顱內(nèi)出血）胃腸道反應(yīng):消化不良、胃腸道和腹部疼痛等