急診抗感染的診療思維病例思考陳某，男性，80歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰十天，意識(shí)不清2小時(shí)。既往COPD病史30余年。T39度BP90/50mmHgP140次/分SPO270%查血常規(guī)：白細(xì)胞12.3*10^9/L,中性粒細(xì)胞%85.20%，中性粒細(xì)胞17.10*10^9/L。血?dú)夥治觯篜h值，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓92.1mmHg，動(dòng)脈血氧分壓，實(shí)際碳酸氫鹽，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽12.9mmol/L。乳酸2.3mmol／L入院診斷：AECOPD，II型呼衰，CAP病例思考

病人由120送至急診科，急診科醫(yī)生首先做什么工作：A:拍胸片B:氣管插管，機(jī)械通氣C:抗感染治療重視急診科感染的診治感染病人病情復(fù)雜，診斷治療困難CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS〕，無論CAI/HAI，常滯留急診科急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位13.郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志.2006;5:1512-1515.4.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121.5.SolomkinJSetal.ClinInfectDis.2003;37:997-1005.吸入性肺炎/AECOPD2.75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)展初始診斷和治療23.復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病6.膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3急診科常見的感染性疾病

急診科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染：，診斷和鑒別診斷面對(duì)大量的醫(yī)院獲得性感染HAI：識(shí)別嚴(yán)重感染，分期分期，推斷耐藥菌的可能性如何合理選擇抗感染治療方案：預(yù)防用藥的指征和方法，治療用藥的選擇抗感染治療面臨的困惑——診斷微生物學(xué)診斷較困難缺乏局域藥敏資料特殊致病菌的檢測(cè)困難留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難認(rèn)識(shí)誤區(qū)：重癥感染＝醫(yī)院感染，醫(yī)院感染＝耐藥菌感染疾病診斷不清或延遲1、預(yù)防用藥混亂2、無視社區(qū)獲得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染問題，濫用抗生素3、靜脈用藥比例過高或從不序貫口服4、復(fù)雜問題簡(jiǎn)單化，無視方案?jìng)€(gè)體化5、面對(duì)危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案抗感染治療面臨的困惑——治療概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)〔含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)〕炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時(shí)以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8∶1CAP臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)熱肺實(shí)變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變標(biāo)準(zhǔn)：1/1-4＋5，并排除其他疾病CAP臨床診斷依據(jù)

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

排除診斷非常重要概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1、需要機(jī)械通氣1、R≥30次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)2、PaO2/F1O2<250增加>50%3、急性腎衰3、雙側(cè)或多葉肺炎尿量<80ml/4h或非慢4、收縮壓≤90mmHg性腎功能不全患者5、舒張壓≤60mmHg〔血清肌酐>2mg/dl〕診斷：2條次要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸潤(rùn)意識(shí)模糊/定向障礙尿毒血癥〔BUN≥20mg/dL〕白細(xì)胞減少c〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4000個(gè)/mm3〕血小板減少〔血小板計(jì)數(shù)＜100000個(gè)/mm3〕低體溫〔深部體溫＜36℃〕低血壓，須進(jìn)展積極的液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性機(jī)械通氣感染性休克，須使用血管升壓類藥物概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理CURB65index1、Age>652、R>=30次/min3、收縮壓<90mmHg,舒張壓<=60mmHg4、BUN>75、意識(shí)障礙0個(gè)，死亡率~1％1~2個(gè)，8％；3~4個(gè)，30％PSI

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)PSI積分不同分層的死亡率和建議治療地點(diǎn)ATS對(duì)CAP診斷的分層〔2001〕我國(guó)對(duì)CAP診斷的分層Ⅰ組青壯年、無根底疾病患者Ⅱ組老年人或有根底疾病患者Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:199〕概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理目前CAP常用檢測(cè)手段關(guān)于病原體及診斷檢查1、肺鏈?zhǔn)亲畛Ｒ姴≡w，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者2、盡管DRP在增加，但其對(duì)病死率的不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐的意義尚不肯定。關(guān)于病原體及診斷檢查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原體〞?；騿为?dú)感染，或作為混合感染病原體之一，因此治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體〔特別是軍團(tuán)菌〕和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確性危險(xiǎn)因素時(shí)才考慮它的臨床意義關(guān)于病原體及診斷檢查5、所有病人都應(yīng)該進(jìn)展X線檢查6、所有門診病人都應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重性，而痰培養(yǎng)和革蘭染色是不需要的。7、所有住院病人都應(yīng)該評(píng)價(jià)血?dú)夥治?，常?guī)血液生化檢查和血培養(yǎng)〔兩個(gè)部位才血〕關(guān)于病原體及診斷檢查8、倘假設(shè)疑心耐藥菌或存在經(jīng)歷性治療未覆蓋的細(xì)菌，那么應(yīng)進(jìn)展痰培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢不能指導(dǎo)最初經(jīng)歷性治療，但當(dāng)考慮應(yīng)用通常經(jīng)歷性治療以外的廣譜抗生素治療方案時(shí)可以參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學(xué)檢測(cè)，但在重癥CAP應(yīng)該測(cè)尿軍團(tuán)菌抗原，盡力明確病原學(xué)診斷，包括在選擇性患者收集纖維支氣管鏡標(biāo)本。痰細(xì)菌性檢查標(biāo)本1、采集：抗菌治療前，指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰2、送檢：<2h,或保存4℃，<24h，〔肺炎鏈球菌不可保存〕3、實(shí)驗(yàn)室處理：鏡檢篩選合格標(biāo)本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF4、接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果〔細(xì)菌、非典型病原體〕判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本：細(xì)菌>105cfu/ml(2+)BALF:細(xì)菌>104cfu/ml〔1－2＋〕PSB、PBALF：細(xì)菌>105cfu/ml〔1＋〕肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽(yáng)性＋抗體滴度升高檢測(cè)結(jié)果判定有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)細(xì)菌>3＋細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與鏡檢結(jié)果一致〔肺球、流感、卡他莫拉菌〕入院3天內(nèi)屢次培養(yǎng)到一樣細(xì)菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團(tuán)菌抗體升高>1：320〔ELISA),或間接熒光抗體>1：512檢測(cè)結(jié)果判定無意義：痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌〔草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等〕多種病原菌少量生長(zhǎng)不符上述“確定〞和“有意義〞條款概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理IDSA/ATS2007指南CAP常見病原體

注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒發(fā)生頻率依次降低

MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.CAP病因中非典型病原菌的構(gòu)成比例歐洲一項(xiàng)薈萃分析致病菌門診住院ICU肺炎鏈球菌19.3%25.9%21.7%肺炎支原體11.1%7.5%2.0%肺炎衣原體8.0%7.0%

流感嗜血桿菌3.3%4.0%5.1%軍團(tuán)菌1.9%4.9%7.9%

不明49.8%43.8%41.5%

*WoodheadM.EurRespJ2002;20:Suppl.36,20-27

我國(guó)CAP流調(diào)情況何禮賢等2003年11月–2005年3月,595例,22個(gè)城市，33家醫(yī)院劉又寧，陳民鈞等2003年12月-2004年11月，665例*，7個(gè)城市，12個(gè)中心*共入組665例病人，其中共完成非典型致病原檢測(cè)610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata我國(guó)CAP流調(diào)——何禮賢等4.劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8我國(guó)CAP流調(diào)——?jiǎng)⒂謱帲惷疋x等〔一〕〔*共入組665例病人，其中完成非典型致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算〕劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第I期，3-8細(xì)菌合并非典型病原體最常見10.2%我國(guó)CAP流調(diào)——?jiǎng)⒂謱?，陳民鈞等〔二〕

流調(diào)和指南的啟示1、肺炎鏈球菌,非典型病原體為首位致病原2、細(xì)菌與非典型病原體引起的混合感染常見3、CAP早期仍以經(jīng)歷性抗生素治療為主4、聯(lián)合抗生素治療越來越普遍概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理初始經(jīng)歷治療的考慮一旦疑心存在嚴(yán)重感染，立即應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)展經(jīng)歷性治療選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌不要保存廣譜抗生素為最后選擇16.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.早期使用抗生素對(duì)預(yù)后影響對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)保患者進(jìn)展一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)抽樣的回憶性研究預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間:住院死亡率30天死亡率住院中位數(shù)超過5天的患者比率30天再次住院率17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響17.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44.嚴(yán)重感染患者不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

增加了死亡率*0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Harbarth,2003Rello,1997Alvarez-Lerma,1996恰當(dāng)?shù)某跏贾委煵磺‘?dāng)?shù)某跏贾委烳ortality*Valles,2003*指感染相關(guān)的死亡率19.Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.20.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535.21.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155.22.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624.正確選擇初始經(jīng)歷感染治療方案遵循指南充分掌握抗菌藥物特性抗菌譜、體外活性、組織穿透性β－內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？氟喹諾酮類？抗菌藥物用法和劑量評(píng)估抗菌藥物平安性其它常見抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜“√〞對(duì)多數(shù)菌敏感；“O〞對(duì)多數(shù)菌臨床無效或不敏感；“※〞尚無資料。多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究18.LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31.有效的初始治療可明顯降低患者病死率

相對(duì)危險(xiǎn)度概要1、重視急診抗感染治療2、CAP的概念和臨床診斷3、重癥肺炎的臨床診斷4、CAP嚴(yán)重度評(píng)分和分層5、CAP病原學(xué)診斷的方法和意義6、CAP的細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥形勢(shì)7、急診抗感染初始經(jīng)歷治療8、治療效果的評(píng)價(jià)和處理療效評(píng)價(jià)1、體溫，WBC，痰，胸片2、意識(shí)，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性3、一般情況免疫狀況重要臟器功能營(yíng)養(yǎng)情況咳痰能力治療評(píng)價(jià)：1，2，3，7days1、承受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯2、超過7天的抗生素治療后，在體溫、WBC、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善3、前3天的改善與住院生存率相關(guān)4、缺乏臨床改善，尤其動(dòng)脈氧合，預(yù)示死亡率的增加

喹諾酮的組織穿透力

23.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;24.桑福德?熱病?指南2021年第38版.25.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.26.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2021Jan;31(1):21-6.27.莫西沙星國(guó)外說明書.28.KyriakiKanellakopoulouetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy2021;61(6):1328-1331.a組織/血清的比值或組織液/血清的比值依從指南可以降低治療失敗和死亡率治療失敗率死亡率29.MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62.國(guó)外指南對(duì)氟喹諾酮的推薦*既往3月使用過抗菌藥物我國(guó)指南對(duì)氟喹諾酮的推薦*其中住院ICU患者推薦聯(lián)合用藥初始氟喹諾酮經(jīng)歷性治療

可顯著降低患者死亡率30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺抑制劑+大環(huán)內(nèi)酯類

77%氨基糖甘類+其它抗生素

21%無抗假單胞活性的3代頭孢

氟喹諾酮類

36%0入院天數(shù)校正的死亡率51015202530一項(xiàng)對(duì)12945例老年CAP住院患者研究，分析入院初始抗菌藥物選擇與30天病死率的關(guān)系

*

初始氟喹諾酮經(jīng)歷性治療

可顯著降低患者死亡率初始應(yīng)用的

抗生素

總例數(shù)

(n=12,945)

社區(qū)居民

(n=9,751)

養(yǎng)老院居民

(n=3,194)

三代頭孢菌素

二代頭孢菌素

+大環(huán)內(nèi)酯類

三代頭孢菌素

+大環(huán)內(nèi)酯類

氟喹諾酮類

*

患者來源

30.Gleasonetal.ArchInternMed.1999;159:2562-2572.常見抗感染藥物主要不良反響31.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).2004(1).不同治療方案對(duì)患者依從性的影響

QDVSBID按醫(yī)囑服藥未按醫(yī)囑服藥32.KardasP.J.AppliedRes.2003;3:201-206.64.9%35.1%97.6%2.4%QDBIDP=.00001ATS/IDSA2007CAP治療門診病人—既往安康，無多重耐藥鏈球菌〔DRSP〕感染危險(xiǎn)因素的：阿奇霉素：強(qiáng)烈推薦，1級(jí)證據(jù)門診病人—有合并疾病、免疫抑制狀態(tài)或免疫抑制藥物或有其他DRSP感染的危險(xiǎn)因素呼吸喹諾酮：強(qiáng)烈推薦，1級(jí)證據(jù) ?-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿齊霉素：強(qiáng)烈推薦，1級(jí)證據(jù)

ATS/IDSA2007CAP治療住院病人-普