CSCO腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南（2024）腫瘤防治的精準(zhǔn)指南目錄第一章第二章第三章背景與概述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防措施目錄第四章第五章第六章診斷方法治療策略指南實(shí)施與更新背景與概述1.腫瘤相關(guān)VTE定義腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥（VTE）是由于惡性腫瘤直接或間接導(dǎo)致的高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷及血流淤滯共同作用的結(jié)果，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。病理生理機(jī)制與普通VTE相比，腫瘤相關(guān)VTE具有更高的復(fù)發(fā)率、出血風(fēng)險(xiǎn)及治療難度，且可能作為隱匿性腫瘤的首發(fā)癥狀。特異性表現(xiàn)需結(jié)合臨床表現(xiàn)（如肢體腫脹、胸痛）、影像學(xué)檢查（超聲、CT肺動(dòng)脈造影）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（D-二聚體），并排除其他非腫瘤誘因。診斷標(biāo)準(zhǔn)癌癥顯著增加VTE風(fēng)險(xiǎn):癌癥患者VTE發(fā)生率是非癌癥患者的6倍（6%vs1%），接受化療者風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升至7%，凸顯腫瘤相關(guān)高凝狀態(tài)危害。轉(zhuǎn)移病灶加劇血栓形成:腫瘤轉(zhuǎn)移患者VTE發(fā)生率高達(dá)14%，較未轉(zhuǎn)移患者風(fēng)險(xiǎn)增加3-14倍，反映腫瘤負(fù)荷與血栓風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。住院及化療人群需重點(diǎn)防控:住院癌癥患者VTE發(fā)生率為5.4%，化療患者風(fēng)險(xiǎn)增加7倍，提示臨床需對(duì)這類人群加強(qiáng)預(yù)防性抗凝管理。流行病學(xué)特征多學(xué)科協(xié)作需求指南指導(dǎo)價(jià)值患者生存質(zhì)量VTE防治需腫瘤科、血液科、影像科等多學(xué)科聯(lián)合，制定個(gè)體化抗凝策略以平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。CSCO指南更新為臨床提供標(biāo)準(zhǔn)化篩查、預(yù)防及治療路徑，尤其針對(duì)特殊人群（如多發(fā)性骨髓瘤）提出本土化方案。有效VTE管理可減少住院時(shí)間、降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并改善腫瘤患者整體預(yù)后及生活質(zhì)量。臨床意義風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.腫瘤類型某些惡性腫瘤（如胰腺癌、胃癌、腦瘤、肺癌、淋巴瘤等）具有更高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)，需特別關(guān)注這些患者的血栓預(yù)防。接受特定化療藥物（如鉑類、沙利度胺、來那度胺）或抗血管生成靶向治療（如貝伐珠單抗）的患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。腫瘤患者接受大型手術(shù)（尤其是腹盆腔手術(shù)）或長期留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。患者若存在感染、心力衰竭、慢性腎病等合并癥，或因腫瘤導(dǎo)致活動(dòng)能力嚴(yán)重下降，需警惕VTE發(fā)生。有靜脈血栓栓塞癥病史的腫瘤患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，需強(qiáng)化預(yù)防措施。化療和靶向治療合并癥和活動(dòng)受限既往VTE病史手術(shù)和中心靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別量表選擇精準(zhǔn)化：Caprini評(píng)分對(duì)外科手術(shù)患者特異性達(dá)89%，Khorana評(píng)分對(duì)化療患者VTE預(yù)測(cè)靈敏度達(dá)93%。分層閾值差異：Padua評(píng)分4分即判定高危，而Caprini需≥5分，反映內(nèi)科患者基線風(fēng)險(xiǎn)更高。預(yù)防措施升級(jí)：腫瘤患者Khorana評(píng)分≥2分即需抗凝，非腫瘤患者通?！?分才干預(yù)。動(dòng)態(tài)評(píng)估必要性：RAPT評(píng)分需每72小時(shí)重評(píng)，因創(chuàng)傷患者血栓風(fēng)險(xiǎn)隨臥床時(shí)間指數(shù)級(jí)上升。出血風(fēng)險(xiǎn)平衡：胃腸道腫瘤患者即使Caprini≥5分，也需先評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定抗凝強(qiáng)度。評(píng)估量表適用人群風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施建議Caprini評(píng)分外科住院患者低危:0-2分中危:3-4分高危:≥5分中危以上推薦藥物預(yù)防(LMWH)或聯(lián)合機(jī)械預(yù)防Padua評(píng)分內(nèi)科住院患者低危:0-3分高危:≥4分高危患者推薦藥物預(yù)防Khorana評(píng)分門診化療腫瘤患者低危:0分中危:1-2分高危:≥3分高?；颊咄扑]新型口服抗凝藥(利伐沙班)或LMWHRAPT評(píng)分創(chuàng)傷骨科患者低危:≤5分中危:5-14分高危:>14分中危以上推薦藥物預(yù)防評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用結(jié)合患者出血風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能、藥物相互作用等因素調(diào)整預(yù)防方案，例如血小板減少者慎用抗凝藥物。個(gè)體化調(diào)整對(duì)評(píng)分系統(tǒng)判定的高危患者（如Khorana評(píng)分≥3分），推薦長期藥物預(yù)防（低分子肝素或直接口服抗凝劑）。高?；颊吖芾碇械臀；颊咭晕锢眍A(yù)防（彈力襪、間歇充氣加壓裝置）為主，但需定期復(fù)查評(píng)分，及時(shí)升級(jí)預(yù)防措施。中低危患者監(jiān)測(cè)分層策略預(yù)防措施3.藥物預(yù)防方案低分子肝素（LMWH）：推薦作為腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防的一線藥物，需根據(jù)患者體重調(diào)整劑量，每日皮下注射一次。直接口服抗凝劑（DOACs）：如利伐沙班或阿哌沙班，適用于特定低出血風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，需嚴(yán)格評(píng)估腎功能及藥物相互作用。普通肝素（UFH）：適用于腎功能不全或需快速逆轉(zhuǎn)抗凝效果的患者，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量。梯度壓力彈力襪（GCS）：通過外部壓力促進(jìn)下肢靜脈回流，適用于臥床或活動(dòng)受限的腫瘤患者，需根據(jù)腿圍選擇合適尺寸。間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣加壓模擬肌肉泵作用，降低深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，推薦術(shù)后或重癥患者使用。足底靜脈泵（VFP）：通過機(jī)械擠壓足底靜脈叢增加血流速度，適用于骨科或盆腔腫瘤手術(shù)患者，需每日持續(xù)使用6-8小時(shí)。機(jī)械預(yù)防方法高齡腫瘤患者：針對(duì)65歲以上患者，需綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先推薦低分子肝素預(yù)防性抗凝，劑量需根據(jù)腎功能調(diào)整。化療相關(guān)性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：對(duì)接受含鉑類或抗血管生成藥物的患者，建議治療期間持續(xù)使用預(yù)防性抗凝，并定期監(jiān)測(cè)血小板和D-二聚體。晚期臥床患者：對(duì)KPS評(píng)分≤50分的患者，聯(lián)合機(jī)械預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置）與藥物預(yù)防，同時(shí)加強(qiáng)翻身護(hù)理和下肢活動(dòng)訓(xùn)練。特殊人群策略診斷方法4.臨床癥狀評(píng)估單側(cè)下肢突發(fā)性腫脹、疼痛及壓痛是深靜脈血栓（DVT）的典型表現(xiàn)，需結(jié)合病史和體征綜合判斷。下肢腫脹與疼痛肺栓塞（PE）患者常出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛或咯血，嚴(yán)重者可伴有低血壓或休克。呼吸困難與胸痛對(duì)于腫瘤活動(dòng)期、長期臥床或化療患者，即使無典型癥狀，也需通過D-二聚體或影像學(xué)檢查進(jìn)行篩查。無癥狀高?；颊吆Y查超聲檢查：作為首選篩查手段，通過多普勒超聲評(píng)估靜脈血流及血栓形成情況，具有無創(chuàng)、便捷的特點(diǎn)。CT靜脈造影（CTV）：適用于深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的高精度診斷，可清晰顯示血栓位置及范圍。磁共振靜脈成像（MRV）：對(duì)盆腔及腹部靜脈血栓具有較高分辨率，適用于造影劑過敏或腎功能不全患者。010203影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為VTE篩查的重要指標(biāo)，高靈敏度但特異性較低，陰性結(jié)果可有效排除急性VTE。凝血功能全套包括PT、APTT、FIB等參數(shù)，用于評(píng)估整體凝血狀態(tài)及監(jiān)測(cè)抗凝治療效果?？沽字贵w檢測(cè)針對(duì)反復(fù)血栓形成的腫瘤患者，需排查抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物等易栓因素。D-二聚體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)治療策略5.個(gè)體化用藥方案根據(jù)患者腫瘤類型、分期、出血風(fēng)險(xiǎn)及肝腎功能選擇抗凝藥物（如低分子肝素、直接口服抗凝劑）。治療療程分層管理對(duì)于活動(dòng)性腫瘤或持續(xù)高危因素患者，建議延長抗凝時(shí)間（至少3-6個(gè)月），并定期評(píng)估血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與調(diào)整密切監(jiān)測(cè)血小板、凝血功能及臨床出血征象，必要時(shí)調(diào)整劑量或更換藥物以平衡抗凝療效與安全性。抗凝治療原則具體藥物選擇低分子肝素（LMWH）：作為一線抗凝藥物，適用于大多數(shù)腫瘤患者，需根據(jù)體重調(diào)整劑量，并監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)以防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。直接口服抗凝藥（DOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班，適用于非胃腸道腫瘤且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，需注意藥物相互作用及腎功能評(píng)估。華法林：適用于長期抗凝治療的患者，需定期監(jiān)測(cè)INR值（目標(biāo)范圍2-3），并注意維生素K攝入對(duì)藥效的影響。出血風(fēng)險(xiǎn)管理：定期監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)整抗凝藥物劑量，尤其關(guān)注高齡、腎功能不全等高危患者。血栓復(fù)發(fā)預(yù)防：根據(jù)腫瘤類型和分期制定個(gè)體化抗凝方案，推薦低分子肝素或直接口服抗凝藥長期維持治療。肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）篩查：使用肝素類藥物治療時(shí)需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，出現(xiàn)HIT應(yīng)立即停用肝素并切換為非肝素類抗凝藥物。并發(fā)癥管理指南實(shí)施與更新6.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具優(yōu)化：引入新版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，增加腫瘤特異性指標(biāo)（如病理分型、化療方案），提升血栓風(fēng)險(xiǎn)分層準(zhǔn)確性。預(yù)防性抗凝適應(yīng)癥擴(kuò)展：將高風(fēng)險(xiǎn)腹部腫瘤術(shù)后患者（如胰腺癌、卵巢癌）的預(yù)防性抗凝推薦等級(jí)從Ⅱ級(jí)提升至Ⅰ級(jí)，并明確低分子肝素用藥時(shí)長。新型口服抗凝藥（NOACs）應(yīng)用規(guī)范：新增利伐沙班/阿哌沙班用于特定腫瘤患者（非胃腸道腫瘤、無高出血風(fēng)險(xiǎn)）的VTE治療推薦，并細(xì)化劑量調(diào)整方案。2024年關(guān)鍵變更臨床應(yīng)用建議對(duì)所有腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定個(gè)體化預(yù)防和治療方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層優(yōu)先推薦低分子肝素作為一線抗凝藥物，同時(shí)考慮患者出血風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能等因素調(diào)整用藥方案?？鼓幬镞x擇在抗凝治療期間定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能、血小板計(jì)數(shù)及臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整治療方案以平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整個(gè)