手足口病相關(guān)防治知識培訓(xùn)一、定義手足口病〔,〕是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者病癥輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性緩和性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。二、病原學(xué)引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型〔71〕和A組柯薩奇病毒〔〕、?？刹《尽病车哪承┭逍?。71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強，易引起爆發(fā)或流行。二、病原學(xué)引起手足口病的主要為小病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒()A組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；?？刹《尽病澈湍c道病毒71型〔71〕，其中以71及6型最為常見。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及枯燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。

二、病原學(xué)病毒在50℃可被迅速滅活，但1濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。三、流行病學(xué)〔一〕流行概況

手足口病是全球性傳染病，世界大局部地區(qū)均有此病流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病。1958年別離出柯薩奇病毒，1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為A16型，1969年71在美國被首次確認(rèn)。此后71感染與A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。

三、流行病學(xué)20世紀(jì)70年代中期，保加利亞、匈牙利相繼爆發(fā)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主要臨床特征的71流行，1975年保加利亞報告病例750例，其中149人致癱，44人死亡。1994年英國發(fā)生一起由A16引起的手足口病爆發(fā)，患者大多為1-4歲嬰幼兒，大局部病人病癥較輕。三、流行病學(xué)英國1963年以來的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，手足口病流行的間隔期為2-3年。20世紀(jì)90年代后期，71開場東亞地區(qū)流行。1997年馬來西亞發(fā)生了主要由71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人發(fā)病，4-6月有29例病人死亡。

三、流行病學(xué)我國于1981年上海首次報道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等10幾個省份均有本病報道。1983年天津發(fā)生A16引起的手足口病爆發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次爆發(fā)。1995年武漢病毒研究所從手足口病人中別離出71，1998年深圳市衛(wèi)生防疫站也從手足口病患者標(biāo)本中別離出71。三、流行病學(xué)1998年，我國臺灣地區(qū)發(fā)生71感染引起的手足口病和皰疹性咽峽炎流行，監(jiān)測哨點共報告129106例病例。當(dāng)年共發(fā)生重癥病人405例，死亡78例，大多為5歲以下的幼兒。重癥病例的并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎。三、流行病學(xué)手足口病流行無明顯的地區(qū)性。一年四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。三、流行病學(xué)〔二〕傳染源和傳播途徑

人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造本錢病傳播。三、流行病學(xué)易感性

人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無穿插免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。四、臨床表現(xiàn)〔一〕一般病例表現(xiàn)。

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無后遺癥。手部表現(xiàn)足部表現(xiàn)口腔表現(xiàn)臀部表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)〔二〕重癥病例表現(xiàn)。

少數(shù)病例〔尤其是小于3歲者〕可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；查體可見腦膜刺激癥、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝；2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液〔痰〕；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；

3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼白，心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失，四肢發(fā)涼，指〔趾〕發(fā)紺，血壓升高或下降。四、臨床表現(xiàn)〔三〕實驗室檢查

1、末梢血白細(xì)胞。一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高。

2、血生化檢查。局部病例可有輕度、、升高，重癥病例血糖可升高。3、腦脊液檢查。外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多〔危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞〕，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

四、臨床表現(xiàn)〔三〕實驗室檢查4、病原學(xué)檢查。特異性71核酸陽性或別離到71病毒。

5、血清學(xué)檢查。特異性71抗體檢測陽性。

四、臨床表現(xiàn)〔四〕物理學(xué)檢查

1、胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，局部病例以單側(cè)為著，快速進展為雙側(cè)大片陰影。

2、磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

3、腦電圖：局部病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘〔尖〕慢波。

4、心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，改變。

五、臨床診斷在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。

〔一〕診斷依據(jù)

1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn)，可伴有上呼吸道感染病癥。

2．局部病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3．重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實驗室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。五、臨床診斷〔二〕確診依據(jù)

在臨床診斷根底上，71核酸檢測陽性、別離出71病毒或71抗體檢測陽性，71抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽性。六、鑒別診斷：〔1)口蹄疫由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。對人雖然可致病，但不敏感。一般發(fā)生于畜牧區(qū)，成人牧民多見，四季均有?？谇徽衬ふ钜兹诤铣奢^大潰瘍，手背及指、趾間有疹子，有癢痛感。(2)皰疹性口炎四季均可發(fā)病，以散在為主。一般無皮疹，偶爾在下腹部可出現(xiàn)皰疹。病原體為單純皰疹病毒。六、鑒別診斷：〔3)皰疹性咽頰炎，可由組病毒引起，病變在口腔后部；如扁桃體、軟腭、懸雍垂，很少累及頰粘膜、舌、齦。不典型、散在性手足口病很難與出疹發(fā)熱性疾病鑒別，須做病原學(xué)及血清檢查。

鑒別診斷：(4)水痘是冬春季發(fā)病，雖也常見于小兒，但其皮疹多見于軀干和頭部，四肢較少，初期為小斑疹和丘疹，后變?yōu)榘捳?，橢圓形，幾天后皰疹漸干時從中央部先行凹陷，然后結(jié)成痂蓋在身體上同時可看到皰疹和痂疹。因此盡管兩者臨床上都可以看到斑丘疹—水皰，但其分布范圍不同，水痘呈向心性分布，而手足口病其皮疹遍于全身，手、足、口皆可累及。再者，皮疹之形態(tài)也有差異，仔細(xì)觀察可資鑒別。七、留觀或住院指征〔一〕留觀指征。

3歲以下嬰幼兒，具備以下情況之一者需留觀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如發(fā)現(xiàn)符合留觀指征患者，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級以上醫(yī)療機構(gòu)。

1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹，病程在4天以內(nèi)；

2．皰疹性咽峽炎，外周血白細(xì)胞計數(shù)增高；

3．發(fā)熱、精神差。七、留觀或住院指征〔二〕住院指征。

具備以下情況之一者需住院，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至指定醫(yī)療機構(gòu)。

1.精神差、嗜睡、易驚、煩躁不安；

2.肢體抖動或無力、癱瘓；

3．面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良；

4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。七、留觀或住院指征〔三〕小兒危重患者的早期發(fā)現(xiàn)

具有以下特征的患者有可能在短期內(nèi)開展為危重病例，更應(yīng)密切觀察病情變化，開展必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。1、年齡小于3歲；

2、持續(xù)高熱不退；

3、末梢循環(huán)不良；

4、呼吸、心率明顯增快；

5、精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力；

6、外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高；

7、高血糖；

8、高血壓或低血壓。

八、臨床治療按臨床表現(xiàn)主要包括4個階段的治療。

〔一〕手足口病/皰疹性咽峽炎階段。

1.一般治療：注意隔離，防止穿插感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；

2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。八、臨床治療〔二〕神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。

該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、肌陣攣、抽搐或急性緩慢性麻痹等。1．控制顱內(nèi)高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0次，每4～8小時一次，20～30靜脈注射，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿；2.靜脈注射免疫球蛋白，總量2，分2～5天給予；

八、臨床治療〔二〕神經(jīng)系統(tǒng)受累階段。3.酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2〔·d〕；氫化可的松3～5〔·d〕；地塞米松0.2～0.5〔·d〕，分1～2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法；4．其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚〔安定、魯米那鈉、水合氯醛等〕；

5．嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴(yán)重并發(fā)癥。

八、臨床治療〔三〕心肺衰竭階段。

在原發(fā)病的根底上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部羅音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。八、臨床治療〔三〕心肺衰竭階段。1.保持呼吸道通暢，吸氧；

2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；

3.呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議小兒患者呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，20～302O，4～82O，f20～40次/分，潮氣量6～8左右。以后根據(jù)血氣隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)；4．在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量；

5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿〔制止壓迫膀胱排尿〕；八、臨床治療〔三〕心肺衰竭階段。6．藥物治療。

6.1應(yīng)用降顱壓藥物；

6.2應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法；

6.3靜脈注射免疫球蛋白；6.4血管活性等藥物的應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物；酌情應(yīng)用強心、利尿藥物治療；

八、臨床治療〔三〕心肺衰竭階段。6.5果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注；

6.6抑制胃酸分泌：可靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；6.7退熱治療；

6.8監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素；

6.9驚厥時給予鎮(zhèn)靜藥物治療；

6.10有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；

6.11保護重要臟器功能。八、臨床治療〔四〕生命體征穩(wěn)定期。

經(jīng)搶救后生命體征根本穩(wěn)定，但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征。

1．做好呼吸道管理，防止并發(fā)呼吸道感染；

2．支持療法和促進各臟器功能恢復(fù)的藥物；

3．功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。九、預(yù)防與控制手足口病預(yù)防控制指南〔2021年版〕重點內(nèi)容疫情報告〔一〕自2021年5月2日起，手足口病納入丙類傳染病管理。各級各類醫(yī)療機構(gòu)要按照?中華人民共和國法定傳染病防治法?和?傳染病信息報告管理標(biāo)準(zhǔn)?的有關(guān)規(guī)定，對符合上述病例定義的手足口病病例進展報告。疫情報告〔二〕報告內(nèi)容與方法

發(fā)現(xiàn)手足口病患者時，要在?中華人民共和國法定傳染病報告卡?中“其他法定管理及重點監(jiān)測傳染病〞一欄中填報該病。實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于24小時內(nèi)進展網(wǎng)絡(luò)直報。未實行網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于24小時之內(nèi)寄送出傳染病報告卡。報告病例分“臨床診斷病例〞和“實驗室診斷病例〞兩類。如為實驗室診斷病例，那么應(yīng)在報告卡片“備注〞欄內(nèi)注明腸道病毒的具體型別，如為重癥病例亦應(yīng)在“備注〞中注明“重癥〞。疫情報告〔三〕局部地區(qū)或集體單位發(fā)生流行或爆發(fā)時，按照?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?、?全國突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案?、?突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理方法?及有關(guān)規(guī)定，及時進展突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告。〔四〕報告信息分析和反響

各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)要對疫情報告信息進展逐級審核?？h區(qū)級疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)每日瀏覽并分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常升高或病例呈聚集性分布或出現(xiàn)死亡病例，應(yīng)及時核實并向同級衛(wèi)生行政部門及上級疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)及時向下級疾控機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)反響疫情分析信息。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)手足口病報告病例數(shù)明顯增多、病例呈聚集性分布、重癥病例比例較大或出現(xiàn)死亡病例時，應(yīng)組織開展流行病學(xué)調(diào)查。流行病學(xué)調(diào)查調(diào)查的主要目的：一、是采集相關(guān)標(biāo)本，開展實驗室檢測，明確病原并進展分型鑒定；二、是收集臨床資料，以了解不同型別腸道病毒的致病性、毒力、所致疾病臨床類型及救治等；三、是說明本次流行/爆發(fā)的傳播方式及感染的危險因素等，以便制定針對性的預(yù)防控制措施；四、是評價不同防控策略和措施的有效性。流行病學(xué)調(diào)查方案和調(diào)查表應(yīng)根據(jù)調(diào)查目的不同而進展專門設(shè)計。流行病學(xué)調(diào)查實驗室檢測

〔一〕在手足口病高發(fā)季節(jié)，各省疾控中心要組織開展對手足口病病例的實驗室監(jiān)測。發(fā)生本病流行的省份每周至少采集5-10例患者的標(biāo)本進展檢測。標(biāo)本采集和保存技術(shù)要求和標(biāo)本送檢單見附件1和附件2。標(biāo)本檢測方法見附件3。如有重癥病例，應(yīng)盡量對所有重癥病例進展標(biāo)本采集及實驗室檢測。如有爆發(fā)疫情應(yīng)采集局部病例的標(biāo)本進展病原檢測。無檢測能力的地區(qū)可將標(biāo)本送至有條件的疾控中心實驗室進展檢測。采集標(biāo)本時應(yīng)注意收集病例的相關(guān)信息，填寫個案調(diào)查表見附件4。流行病學(xué)調(diào)查〔二〕檢測結(jié)果的報告與反響

各省每周五將本省已完成實驗室檢測的病例個案調(diào)查表以及檢測結(jié)果一覽表〔附件5〕的電子版上傳至中國疾控中心疾病控制及應(yīng)急處理辦公室和病毒病所脊灰實驗室。中國疾控中心對各地上報結(jié)果進展匯總分析后，向各省疾控中心反響。預(yù)防控制措施手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病染的關(guān)鍵?！惨弧硞€人預(yù)防措施

1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，防止接觸患病兒童；

2.看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；

3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應(yīng)充分清洗；預(yù)防控制措施4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經(jīng)常通風(fēng)，勤曬衣被；5.兒童出現(xiàn)相關(guān)病癥要及時到醫(yī)療機構(gòu)就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣