兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)

家共識(shí)(年版)解讀

第一頁(yè)，共32頁(yè)。主要內(nèi)容_x0001_指南出臺(tái)背景_x0001_肺炎支原體是什么？_x0001_臨床特點(diǎn)_x0001_診斷及鑒別診斷_x0001_抗菌藥的選擇_x0001_激素及丙球的應(yīng)用_x0001_預(yù)后第二頁(yè)，共32頁(yè)。指南出臺(tái)背景肺炎支原體(Mycopllasmapneumoniiae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Communiity-acquiiredpneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycopllasmapneumoniiaepneumoniia，MPP)占住院兒童CAP的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關(guān)注的臨床問(wèn)題。標(biāo)準(zhǔn)MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問(wèn)題亟須標(biāo)準(zhǔn)。第三頁(yè)，共32頁(yè)。MP是什么？MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學(xué)顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜構(gòu)造組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)構(gòu)造不對(duì)稱(chēng)，一端細(xì)胞膜向外延伸形成黏附細(xì)胞器，黏附于呼吸道上皮。第四頁(yè)，共32頁(yè)。MP是什么？MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物〔如青霉素與頭孢菌素類(lèi)〕固有耐藥。不同抗生素的作用機(jī)制：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成〔青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)等〕、與細(xì)胞膜互相作用〔多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等〕、干擾蛋白質(zhì)的合成〔氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素等〕、抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制抑制〔大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等〕。第五頁(yè)，共32頁(yè)。MP致病機(jī)制直接損傷：黏附于上皮細(xì)胞外表，抵抗黏膜纖毛的去除和吞噬細(xì)胞的吞噬；間接損傷：合成過(guò)氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及適應(yīng)性免疫第六頁(yè)，共32頁(yè)。流行病學(xué)_x0001_經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，埋伏期1-3周，埋伏期內(nèi)至病癥緩解數(shù)周均有傳染性。_x0001_可發(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見(jiàn)，南方地區(qū)那么是夏秋季節(jié)高發(fā)。_x0001_好發(fā)于學(xué)齡期兒童：5歲以下_x0001_MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會(huì)出現(xiàn)感染病癥第七頁(yè)，共32頁(yè)。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)_x0001_以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見(jiàn)，也可低熱或無(wú)熱。。_x0001_病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會(huì)逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長(zhǎng)_x0001_多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒病癥相對(duì)較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。_x0001_年長(zhǎng)兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對(duì)較晚，可有肺部實(shí)變體征。_x0001_可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。第八頁(yè)，共32頁(yè)。_x0001_大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。_x0001_起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共32頁(yè)。其他臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜損傷常見(jiàn)，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見(jiàn)，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、腐敗和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見(jiàn)，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等病癥。第十頁(yè)，共32頁(yè)。其他臨床表現(xiàn)_x0001_血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)，其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。_x0001_MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動(dòng)脈的栓塞。_x0001_神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain–Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。_x0001_消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。第十一頁(yè)，共32頁(yè)。其他臨床表現(xiàn)其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。第十二頁(yè)，共32頁(yè)。難治性肺炎支原體肺炎〔RMPP〕_x0001_是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者_(dá)x0001_年長(zhǎng)兒多見(jiàn)，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)_x0001_常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等_x0001_胸部影像學(xué)進(jìn)展性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。_x0001_容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。第十三頁(yè)，共32頁(yè)。影像學(xué)檢查胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類(lèi)型：_x0001_(1)與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤(rùn)影；_x0001_(2)與病毒性肺炎類(lèi)似的間質(zhì)性改變；_x0001_(3)與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性本質(zhì)浸潤(rùn)影；_x0001_(4)單純的肺門(mén)淋巴結(jié)腫大型。_x0001_嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長(zhǎng)兒那么以肺實(shí)變及胸腔積液多見(jiàn)。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。_x0001_胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹(shù)芽征、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。_x0001_部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。第十六頁(yè)，共32頁(yè)。第十七頁(yè)，共32頁(yè)。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時(shí)吸收亦慢。一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有病癥消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。第十八頁(yè)，共32頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室診斷_x0002_從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中別離出MP是診斷MP感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)_x0002_血清學(xué)診斷包括特異性試驗(yàn)〔明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)〕和非特異性試驗(yàn)〔冷凝集試驗(yàn)(CA)〕等。PA檢測(cè)IgM和IgG混合抗體，單次抗體滴度大于等于1：160，恢復(fù)期及急性期滴度呈4倍或以上增高或減低，可以確診為肺炎支原體感染。ELISA分別檢測(cè)IgM、IgG，單次測(cè)定IgM抗體陽(yáng)性對(duì)近期感染有價(jià)值?；謴?fù)期及急性期滴度呈4倍或以上增高或減低，可以確診為肺炎支原體感染。CA為非特異性診斷，陽(yáng)性率僅為50%，腺病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒也可誘導(dǎo)產(chǎn)生。第十九頁(yè)，共32頁(yè)。MP-IgM抗體,感染后4-5天出現(xiàn)，維持1-3個(gè)月。_x0002_核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術(shù)，環(huán)介導(dǎo)的等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)技術(shù)，RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)等。但須注意區(qū)分?jǐn)y帶狀態(tài)，因?yàn)镸P感染后1個(gè)月時(shí)其DNA的檢出率仍然高達(dá)50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時(shí)間為7周，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月之久第二十頁(yè)，共32頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室診斷病原學(xué)診斷核酸和血清學(xué)2種方法的結(jié)合檢測(cè)第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室診斷_x0001_血氧飽和度測(cè)定：警覺(jué)低氧血癥_x0001_外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計(jì)數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。_x0001_C反響蛋白(CRP):多明顯升高。_x0001_血清乳酸脫氫酶(LDH)-激素_x0001_Coombs'試驗(yàn)陽(yáng)性_x0001_D-二聚體檢測(cè)_x0001_降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。診斷和鑒別診斷_x0001_診斷：臨床上有肺炎的表現(xiàn)和／或影像學(xué)改變，結(jié)合MP病原學(xué)檢查即可診斷為MPP。_x0001_鑒別診斷：細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等_x0001_部分MPP可以混合細(xì)菌和病毒性感染。第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。治療治療原那么_x0001_MPP-般治療和對(duì)癥治療同兒童CAP。_x0001_普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療_x0001_耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。_x0001_RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。第二十四頁(yè)，共32頁(yè)?？筂P治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物：首選，干擾mRNA位移，抑制蛋白質(zhì)合成。_x0001_第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類(lèi)如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，_x0001_阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)，輕癥3d為1個(gè)療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復(fù)第2個(gè)療程，但對(duì)嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重_x0001_紅霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，療程10~14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。_x0001_停藥指征：應(yīng)以臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物_x0001_對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物的耐藥者。_x0001_四環(huán)素類(lèi)包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素〔美滿(mǎn)霉素〕、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲上患兒。_x0001_喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)MP有抑制作用，可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。_x0001_環(huán)丙沙星或莫西沙星治療第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。混合感染的治療MP對(duì)呼吸道黏膜上皮完好性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。假設(shè)有合并其他病原微生物的證據(jù)，那么參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對(duì)RMMP患兒防止盲目結(jié)合使用其他抗菌藥物。第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。糖皮質(zhì)激素_x0001_普通MPP無(wú)需常規(guī)使用_x0001_急性起病、開(kāi)展迅速且病情嚴(yán)重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。_x0001_常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2mg/(kg．d)，療程3～5d。_x0001_如持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細(xì)胞分類(lèi)中性粒細(xì)胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳_x0001_吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反響及肺不張時(shí)可應(yīng)用，療程l～3周。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。丙種球蛋白_x0001_不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療_x0001_應(yīng)用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病_x0001_用法：一般采用1g(kg．d)，1～2d。第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。其他_x0001_兒科軟式支氣管鏡術(shù)