主講王麗藥理學第二十三章抗心絞痛藥教學目標

掌握硝酸甘油、硝酸異山梨酯、普萘洛爾及鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用及臨床應用。

熟悉抗心絞痛藥物分類。心絞痛：是冠狀動脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌急劇缺血缺氧引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胸骨后陣發(fā)性緊縮或壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢等。病因：冠狀動脈粥樣硬化或痙攣→心臟供血不足→心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧。心絞痛心肌梗塞(myocardialinfarction)影響心肌耗氧和供氧的主要因素

1.勞累型心絞痛：

特點：增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)，并可通過休息或舌下含硝酸甘油而迅速消失。穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型

2.自發(fā)型心絞痛：

特點：疼痛發(fā)生與心肌耗氧增加無明顯關系（冠狀動脈痙攣），不易被硝酸甘油緩解。變異型、臥位型3.混合型心絞痛：

特點：不定時發(fā)生→心?；蜮馈Ｐ慕g痛的臨床分型

心絞痛機制與治療：

心肌供氧﹤耗氧抗心絞痛藥：

降低心肌耗氧、提高心肌供氧

常用抗心絞痛藥物硝酸酯類代表藥：硝酸甘油(nitroglycerin,NTG)?-受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾(propranolol，心得安)鈣通道阻滯藥代表藥：硝苯地平(nifedipine，心痛定)

硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)

硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯戊四硝酯第一節(jié)硝酸酯類天使抑或魔鬼？[體內過程]口服：“首關效應”，生物利用度8%。舌下含服：生物利用度80%，1-3min起效,持續(xù)20-30min。Vd:170L,t1/2為2-4min皮膚給藥：有效濃度可保持較長時間。肝代謝：生成二硝酸、一硝酸代謝物等。腎排泄：硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）[藥理作用]

基本作用：直接松弛血管平滑肌特點：主要作用在外周；擴V>擴A1.降低心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量（1）擴張V→回心血量↓→心室舒張末壓↓→前負荷↓→心肌耗氧量↓（2）擴張A→外周阻力↓→心臟作功↓→后負荷↓→心肌耗氧量↓注：反射性興奮交感神經，加快心率。

2.改變心肌血液分布，增加缺血區(qū)灌注（1）選擇性舒張心外膜冠脈，利于血液向缺血區(qū)流動（2）開放側支、對阻力血管擴張作用強→缺血區(qū)的供血

（3）增加心內膜下層血液供應左室舒張末壓↓→心外膜到心內膜下層血流↑3.選擇性增強心內膜下層PO2，有利于增強缺血區(qū)PO2[作用機制]尚未完全闡明硝酸酯進入細胞→分解出NO2→生成NO→生成硝基硫醇類→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP增高→

抑制收縮蛋白細胞內Ca2+↓→平滑肌松弛[臨床應用]1.防治各種類型心絞痛

1)緩解急性發(fā)作

2)預防用藥

在預計可能發(fā)作前如胸前區(qū)出現(xiàn)壓迫、緊張、燒灼感、情緒激動等立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心絞痛發(fā)作。

宜采用坐位含服，因立位易引起體位性低血壓，臥位回心血量增多可減弱療效。

硝酸甘油2.急性心肌梗死:早期應用能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗死范圍。

3.充血性心衰(CHF):硝酸甘油[不良反應]

輕、安全1．擴張血管：常見：面紅、搏動性頭痛等。

大劑量反射性興奮交感→心率↑、收縮力↑→耗氧量↑，長期應用引起高鐵血紅蛋白血癥，偶見體位性低血壓及暈厥。2．快速耐受:連用2-3周可出現(xiàn),停1-2周可消失

預防辦法：從最小有效量開始;

采用間歇給藥法硝酸甘油[藥物相互作用]與降壓藥、血管擴張藥合用：降壓作用↑飲酒：乙醇抑制硝酸甘油代謝，血壓↓與苯巴比妥合用：加速藥物代謝硝酸甘油其它硝酸酯類1.硝酸異山梨酯（消心痛）：長效，作用弱，但較持久，用于預防。2.單硝酸異山梨酯：無首過效應，口服生物利用度高。3．戊四硝酯（硝酸戊四醇酯）：緩慢持久，用于預防。常用：普萘洛爾（心得安)、阿替洛爾、美托洛爾等[藥理作用及機制]

1．降低心肌耗氧量

阻斷?1受體→心肌收縮力↓，心率↓，血壓↓→心肌耗氧量↓。注：可能引起心室容積增大，射血時間延長。第二節(jié)?受體阻斷藥2．改善缺血區(qū)血液供應

心肌耗氧量↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)的血管因缺氧呈代償性擴張狀態(tài)→促使血液流向缺血區(qū)。

心率減慢→灌流時間相對延長第二節(jié)?受體阻斷藥3．改善心肌代謝（1）保證心肌能量供應改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝→心肌耗氧量↓。

4.促進氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧[臨床應用]1．治療心絞痛對穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均有效，尤伴心律失常、高血壓者。冠狀動脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應用

2．治療心肌梗死

[不良反應]

心臟抑制，誘發(fā)加重哮喘，反跳現(xiàn)象，不宜突然停藥。常用：硝苯地平(心痛定)、維拉帕米(異博定)、地爾硫卓等[藥理作用及機制]1.降低心肌耗氧量（1）阻斷血管平滑肌Ca2+內流→血管擴張→前后負荷↓（2）阻斷心肌細胞Ca2+內流→心肌收縮力↓，心率↓第三節(jié)鈣通道阻滯藥2.增加缺血區(qū)供血

擴A﹥擴V，通過擴張冠脈或解除冠脈痙攣、促進側支循環(huán)開放可增加心肌血液供應。心臟負荷↓，室壁張力↓→增加缺血區(qū)供血供氧3.保護缺血的心肌細胞

減輕心肌細胞尤其線粒體“鈣超載”，保護心肌細胞4.其他

抑制血小板聚集，降低血小板內Ca2+濃度，抑制聚集[臨床應用]

1．用于各型心絞痛。硝苯地平對冠脈痙攣作用顯著，對變異型最有效。

2．抗心律失常、高血壓等。[不良反應及注意事項]

常見：面紅、頭痛、眩暈、惡心、便秘、心動過緩、踝部水腫。

嚴重的心血管反應?受體阻斷藥與硝酸酯類合用—合理

1.作用協(xié)同，均可降低心肌耗氧量；

2.彼此抵消繼發(fā)性增加耗氧量因素；（硝酸酯類反射性心率加快，

?受體阻斷所致心室容積擴大）