室速的診斷與鑒別診斷第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日一.室速診斷要點心電圖基本特征

①連續(xù)3次以上的快速室性搏動,QRS波寬大畸形(時間≥0.12s)②頻率150~200次/min,心室律可略不齊③突然發(fā)作、突然中止第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日節(jié)律(R-R間期)

①室速R-R略不齊,但相差常<40ms②而室上速R-R絕對規(guī)整,相差<10ms③如R-R絕對不規(guī)則,可能為房顫伴旁路前傳、房顫伴差傳或多形性室速第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日QRS初始向量

①Q(mào)RS波起始20ms向量與平時心電圖室上性QRS波不同，則提示室速；

②若相同，則可能室上速伴差傳。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日QRS波形態(tài)

①Q(mào)RS呈RBBB型,若起始20ms向量與室上性不同:室速②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波寬大(>30ms),V6呈qR或QR:室速

③aVR出現(xiàn)起始R波:室速第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日QRS波寬度

①呈RBBB型者QRS波>140ms,呈LBBB型者QRS波>160ms,高度提示室速。

②起源點接近室間隔可低于上述標準第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日心電軸

①電軸–90o~±180o(“無人區(qū)”):室速②RBBB型時電軸在–90o~–60o，LBBB型時電軸在+120o~±180o:室速③電軸正常,室上速可能性大第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日房室分離

房室分離(包括室性奪獲和室性融合波),診斷室速特異性100%,但不常見第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性

①

Vl~V6QRS均負向:室速

②均正向:不排除室上速伴旁路前傳應(yīng)結(jié)合平時ECG判斷第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日VT?---Vl~V6的QRS主波均為負向，提示室速第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日室速?均為正向波不排除室上速伴旁道前傳,平時A型預(yù)激第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日Brugada四步診斷法

所有胸導(dǎo)均無RS波形:室速；否則胸導(dǎo)RS型,RS＞100ms,確診VT,否則有房室分離:室速；否則Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日任意一胸導(dǎo)聯(lián)R波起始到S波最低點>100ms，提示室速；第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日Andras四步診斷法

有房室分離:室速；否則，aVR有初始R波:室速；否則QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則同一雙向或多向QRS波起始40ms電壓/終末40ms電壓≤1:室速；否則室上速。第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日二.室速的鑒別診斷

＊束支傳導(dǎo)阻滯室＊室內(nèi)差異傳導(dǎo)室上＊預(yù)激旁道前傳

速＊高血鉀速＊藥物影響第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對整齊,200次/min預(yù)激旁道前傳第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日預(yù)激綜合征合并房顫→室顫房顫經(jīng)旁路前傳轉(zhuǎn)為心室撲動-顫動QRS寬窄不等,R-R絕對不齊,頻率210/min轉(zhuǎn)為心室撲動-顫動第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日預(yù)激(A型)合并房顫第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日三.特殊類型室速特發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速Brugada綜合征雙向性室速第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日特發(fā)性室速第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日特發(fā)性室速●診斷是基礎(chǔ)●理解更重要起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1)特發(fā)性室速第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2)第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日●心律平●維拉帕米●ATP●β－阻滯劑起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3)第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日●維拉帕米○心律平起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4)第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

尖端扭轉(zhuǎn)型室速第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TorsadedePoints)獲得性QT間期延長:繼發(fā)低血鉀第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TorsadedePoints)先天性:特發(fā)性長QT綜合征第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日根據(jù)QT間期鑒別:形態(tài)上和Tdp相似,但不伴QT間期延長的VT,歸類于PMVT基礎(chǔ)心律有QT或QTu間期延長或LQTS者，則為TdpTdp是一種特殊的PMVT多形性室速(PMVT)/扭轉(zhuǎn)型室速?第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日病例1男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術(shù)后

3d,IABP輔助循環(huán)。反復(fù)暈厥,心電示波多形性室速,需反復(fù)電除顫。非發(fā)作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血鉀>4.0mmol/L。心電圖未見急性缺血。靜脈胺碘酮900mg/24h,同時靜脈艾司洛爾、補鉀、補鎂。室速不能控制,仍反復(fù)發(fā)作。因胺碘酮無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日病例1發(fā)作前后沒有QT延長沒有短——長——短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速

診斷:多形性室速第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日病例1處理:增加胺碘酮劑量,最大3600mg/24h,靜脈維持用藥達6d靜脈加口服β受體阻滯劑補鉀補鎂,保持血鉀>4.5mmol/L

多形室速得到控制第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日病例2女,43歲,風(fēng)心病,二尖瓣置換術(shù)后1月,心功能Ⅱ級。10d前發(fā)熱輸注克林霉素7d,

反復(fù)暈厥3d。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%.心電監(jiān)測如下:第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日心源性

心律失常(完全心臟阻滯，緩慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低體溫代謝性

酗酒，可卡因或有機磷中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥)，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性

腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷腦損傷，自主神經(jīng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥源性

心臟用藥：奎尼丁普魯卡因胺雙異丙吡胺索他洛爾伊布利特胺碘酮苯胺芐普地爾多菲菜德氟卡尼壽必山依拉地平莫昔普利尼卡地平

非心臟用藥：

紅霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星噴他脒金剛烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠靈多拉司瓊氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英鹵泛群米怕明左醋美沙朵美索達嗪那拉曲坦奧曲肽帕羅西汀匹莫齊特歸他品利培酮沙美特羅舍曲林舒馬曲坦他莫昔芬硫利達嗪替托尼定頑發(fā)克星佐帕司通佐米曲坦三環(huán)抗抑郁藥罌粟堿免疫抑制劑蒽環(huán)類化療藥三氧化二砷等

獲得性長QT綜合征第三十四頁，共三十七頁，