第二章

心臟與大血管中山一院醫(yī)學(xué)影像科李向民教學(xué)目的要求課程安排：共10節(jié)課，其中理論課6節(jié)、實(shí)驗(yàn)課4節(jié)目的要求：（第1～5節(jié)課內(nèi)容）一、了解常用的影像學(xué)檢查方法包括檢查的基本要求、檢查手段及合理應(yīng)用二、掌握正常心臟大血管X線(xiàn)表現(xiàn)重點(diǎn)是后前位（正位）及左側(cè)位的正常投影；三、掌握心臟大血管基本病變的X線(xiàn)表現(xiàn)重點(diǎn)是心臟各房室增大及常見(jiàn)肺循環(huán)異常的X線(xiàn)表現(xiàn)、以及心包病變的影像學(xué)表現(xiàn)教學(xué)目的要求（第6～10節(jié)課內(nèi)容）四、掌握心臟和大血管疾病的影像學(xué)診斷（一）重點(diǎn)是掌握以下常見(jiàn)病的影像學(xué)診斷：有肺淤血改變的心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄有肺充血改變的先天性心臟病：房間隔缺損有肺血減少的先天性心臟?。悍迨纤穆?lián)征（二）熟悉冠心病、主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷心臟大血管生理解剖簡(jiǎn)介1．心臟的構(gòu)成：左心房、左心室、右心房、右心室左右心腔被間隔分開(kāi)：房間隔、室間隔房室之間有房室瓣：二尖瓣、三尖瓣左室—主動(dòng)脈：主動(dòng)脈瓣右室—肺動(dòng)脈：肺動(dòng)脈瓣2．上、下腔靜脈—右心房—右心室—肺動(dòng)脈：靜脈血肺靜脈—左心房—左心室—主動(dòng)脈：動(dòng)脈血多層螺旋心臟大血管CTA

（三維重建圖）多層螺旋心臟大血管CTA

（三維重建圖）心臟和大血管常用的影像學(xué)檢查方法

一、普通X線(xiàn)：是心臟X線(xiàn)檢查最基本的方法，顯示心臟大血管的外形輪廓及其搏動(dòng)、肺循環(huán)改變。二、心血管造影：顯示心臟大血管腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)及功能動(dòng)態(tài)變化，是有創(chuàng)檢查。適應(yīng)癥范圍在縮小。三、CT、MRI：為斷面成像，無(wú)影像重疊；功能成像。近年來(lái)發(fā)展較快。四、超聲（USG)：實(shí)時(shí)觀察心臟大血管解剖結(jié)構(gòu)及血流信息，是心臟大血管疾病首選的影像檢查方法。五、核素檢查（包括PET）：心室造影，心肌顯像。一、X線(xiàn)平片表現(xiàn)

X線(xiàn)平片是最基本和首選的檢查方法，應(yīng)盡量在立位下進(jìn)行

包括：后前位、左側(cè)位、右前斜位和左前斜位

第一節(jié)心臟和大血管的正常影像表現(xiàn)1.后前位（PA）

心影2/3位于胸骨中線(xiàn)左側(cè)，1/3位于右側(cè)，心尖指向左下，心底朝向右后上方心右緣分為兩段：上段為主動(dòng)脈和上腔靜脈合影，下段為右心房心左緣分為三段：依次為主動(dòng)脈結(jié)、心腰（肺動(dòng)脈段、肺動(dòng)脈主干）和左心室（心膈角、心尖部、心胸比率）心臟大血管多層螺旋CT三維重建圖（正位/冠狀位）心臟大血管的正常投影(后前位)AAPALVAASVCRA心臟大血管的正常投影(后前位)AAPALVAASVCRA2.左側(cè)位心影自后上向前下傾斜心前緣：自上而下依次為升主動(dòng)脈、右心室漏斗部和肺動(dòng)脈主干、右心室前壁心后緣：上段為左心房，下段為左心室（心前間隙、心后間隙、下腔靜脈影）左側(cè)位RVLALVAAPA左側(cè)位RVLALVAAPA3.右前斜位心影位于胸骨和脊柱之間心前緣：自上而下依次為主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、右心室前壁和左心室下端心后緣：上段為左心房，下端為右心房右前斜位自后前位向左轉(zhuǎn)450-600AAPARVLARALV心前間隙心后間隙4.左前斜位

室間隔與中心X線(xiàn)接近平行，心室大致分為左右兩半，右前方為右心室，左后方為左心室心前緣：上段為升主動(dòng)脈、右心房，下段為右室心后緣：上段為左心房，下段為左心室主動(dòng)脈窗左前斜位自后前位向右轉(zhuǎn)600LALVRARV主動(dòng)脈窗

右前斜位左前斜位

右前斜位與左前斜位的比較5、心臟大血管的大小心胸比率：后前位心影最大橫徑（T1＋T2）與胸廓最大橫徑（T）之比。成人等于或小于0.5，小嬰兒可接近0.56，至學(xué)齡期與成人相同此方法受體型及橫膈位置的影響較大心影最大橫徑：于脊柱中央畫(huà)一垂直線(xiàn)（中線(xiàn)），自心臟右緣與心臟左緣最外側(cè)點(diǎn)分別向中線(xiàn)作垂直線(xiàn)（T1＋T2）胸廓最大橫徑：通過(guò)右膈頂?shù)淖?、右兩?cè)肋骨內(nèi)緣之間的水平距離T1T2T心胸比率T1+T2T≤0.5T1T2T影響心臟大血管外形的生理因素

1.生長(zhǎng)發(fā)育嬰幼兒橫徑較大，

<3周心胸比率可接近0.67歲~12歲心胸比率接近0.52.體型及胸廓類(lèi)型

3.性別

4.呼吸與膈肌高度

5.心動(dòng)周期與心率

6.妊娠小兒心成人心橫位心斜位心垂位心6、肺門(mén)和肺紋理后前位：左肺門(mén)——逗號(hào)狀右肺門(mén)——橫放人字形左肺門(mén)略高于右肺門(mén)△肺門(mén)影和肺紋理主要由肺動(dòng)脈構(gòu)成，肺靜脈及支氣管次之。△下肺野紋理多于上肺野、內(nèi)粗外細(xì)、邊緣清晰右下肺動(dòng)脈寬度≤氣管橫徑正常肺門(mén)與肺紋理二、CT表現(xiàn)1.常規(guī)CT掃描：心腔、心包及大血管及其與周?chē)年P(guān)系2.多層螺旋CT及電子束CT：心肌、瓣膜、冠狀動(dòng)脈、先心病3.CTA：心血管三維成像常規(guī)CT超高速CT多層CTACT檢查方法比較血管CTA64層CT冠狀動(dòng)脈CTA正常心臟大血管CT表現(xiàn)SVCSVCAAOAOLALIPVLIPVeTARCHLPARPAMPADAOLALPVRARVRVRALVSVIARCH主動(dòng)脈弓；T氣管；e食道；SVC上腔靜脈；MPA主肺動(dòng)脈；AAO升主動(dòng)脈；RPA右肺動(dòng)脈；LPA左肺動(dòng)脈；LPV左肺靜脈；DAO降主動(dòng)脈；RV右心室；RA右心房；LA左心房；LIPV左下肺靜脈；AO主動(dòng)脈根部；SVI室間隔

正常心臟大血管CT表現(xiàn)三、MRI表現(xiàn)掃描序列：心電門(mén)控+SET1WI序列梯度回波電影序列對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影信號(hào)特點(diǎn)：1.SET1WI序列：心臟、大血管低信號(hào)心肌中等信號(hào)縱隔脂肪高信號(hào)2.梯度回波電影序列和對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影心臟、大血管高信號(hào)SET1WI序列梯度回波電影四、心血管造影經(jīng)導(dǎo)管用壓力注射器注入造影劑，并快速連續(xù)攝影，以顯示心臟大血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的解剖、運(yùn)動(dòng)及其血流情況。分常規(guī)造影和選擇性造影：

右心室造影左心室造影

主動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影

主動(dòng)脈造影電影播放退出左心室造影左心室造影右心室造影主動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影

左冠造影右冠造影謝謝！甘肅張掖丹霞觀止第二節(jié)心臟和大血管病變的基本影像學(xué)征象一、心臟位置異常

1.心臟移位

2.心臟異位：鏡面右位心右旋心左旋心左側(cè)肺不張致心臟左移鏡像右位心右旋心心臟外形改變二尖瓣型心：肺動(dòng)脈段凸出主動(dòng)脈型心：肺動(dòng)脈段凹陷普大型心：向兩側(cè)擴(kuò)大二尖瓣型主動(dòng)脈型普大型二尖瓣型心肺動(dòng)脈段突出（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）二尖瓣型心（二尖瓣狹窄）主動(dòng)脈型心肺動(dòng)脈段凹陷（高血壓?。┢沾笮托男挠跋騼蓚?cè)擴(kuò)大（心包積液）縮窄性心包炎心臟呈怪異形，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化二、心臟大小異常■心臟增大包括心肌肥厚和心腔擴(kuò)大，1、X線(xiàn)平片測(cè)量心胸比率是最常用、也是最簡(jiǎn)單的判斷心臟增大的方法：（正常男性0.43±0.04，女性0.45±0.03，平均0.44±0.03）

0.51-0.55：輕度增大

0.56-0.60：中度增大

0.60以上：重度增大2、各房室增大X線(xiàn)表現(xiàn)

（1）左心室增大常見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓和室間隔缺損等一般先向左下、再向后向上膨凸

X線(xiàn)表現(xiàn)：

a.后前位：心尖向下、向左延伸，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移，左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展。

b.左側(cè)位：心影后下緣向后膨凸，心后間隙變窄甚至消失。

c.左前斜位：心影后下緣向后下膨隆，左心室段與脊柱重疊。左心室增大左心室增大心尖向下、向左延伸，左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展，左側(cè)位心后間隙消失左心室增大心尖向下、向左延伸，左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展，左側(cè)位心后間隙消失左心室增大心尖向下、向左延伸，左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展，左側(cè)位心后間隙變窄，食管吞鋇食管左室段受壓后移（2）右心室增大

常見(jiàn)于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、房間隔缺損和法洛四聯(lián)癥等一般先向前、向左上，繼而向下膨凸X線(xiàn)表現(xiàn)：a.后前位：心影右下緣向右膨凸，心腰豐滿(mǎn)或膨隆，相反搏動(dòng)點(diǎn)下移，心尖圓隆上翹b.左側(cè)位：心前間隙縮小，心影前緣與胸骨接觸面增加右心室增大右心室增大、左心房增大心影主要向前、向右增大，心呈二尖瓣型，心腰平直，心影右下緣向右膨出，心前間隙變窄。

1、心腰飽滿(mǎn)，膨隆。2、右心緣下段膨出。3、心前間隙縮小。右心室增大（3）左心房增大常見(jiàn)于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等一般先向后、向上，然后向左、向右膨凸X線(xiàn)表現(xiàn)：后前位：a.心影中央密度加深即“雙重密影”、“左房密影”；b.增大的左心房形成心右緣雙邊緣，即“雙弧曲線(xiàn)”；c.心左緣可見(jiàn)左心耳突出，形成心左緣“四弓征”；d.左主支氣管受壓抬高；左側(cè)位（吞鋇）：左房鄰近食管受壓后移左房增大的分度僅有食道壓跡——輕度食道壓跡并移位至胸椎前緣——中度食道移位與胸椎重疊——重度左心房增大示意圖后前位左側(cè)位右前斜位左前斜位左心房增大、右心室增大心影呈二尖瓣型，可見(jiàn)“雙房密影”（↑），心影左緣見(jiàn)左房耳突出（↑），形成“四弓征”；心影右下緣向右膨出，心前間隙變窄。↙↗右心室增大、左心房增大心影增大，呈二尖瓣型，心腰膨隆，心尖圓隆上翹，并見(jiàn)“雙房密影”，側(cè)位見(jiàn)心前間隙變窄，食管吞鋇左房段明顯受壓后移右心室增大、左心房增大二尖瓣型心，心腰豐滿(mǎn)，右心緣見(jiàn)“雙弧曲線(xiàn)”（↑），左側(cè)位吞鋇照片：心前間隙變窄，食管左房段明顯受壓后移左心房增大左心房增大心影呈二尖瓣型，心腰豐滿(mǎn)，心尖圓隆，左心緣見(jiàn)“四弓征”；側(cè)位吞鋇：食道左房段明顯受壓后移（4）右心房增大常見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全和房間隔缺損等先向右前上方膨凸，繼而向后、向左X線(xiàn)表現(xiàn)：后前位：心右緣下段向右擴(kuò)張、膨隆，右心房段延長(zhǎng)超過(guò)心右緣長(zhǎng)度一半以上，突出點(diǎn)位置較高。右心房增大示意圖后前位左前斜位右前斜位右心房增大心右緣下段向右擴(kuò)張、膨隆，最突出點(diǎn)位置較高右心房增大心右緣下段向右擴(kuò)張、膨隆，右房段延長(zhǎng)后前位

左前斜位（5）心影普遍增大常見(jiàn)于心包積液、心肌病及風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病變等。

X線(xiàn)表現(xiàn)：心影向兩側(cè)增大，心前后間隙縮小，食道普遍受壓。心影向兩側(cè)增大（心包積液）心臟普遍增大心影向兩側(cè)增大（擴(kuò)張型心肌?。┬呐K普遍增大心臟普遍增大心影向兩側(cè)增大，心前后間隙略縮小，食道普遍受壓，支氣管交叉角增大。（風(fēng)心二尖瓣病變）歇一會(huì)啦！三、肺循環(huán)的基本病變和影像學(xué)征象肺血減少——見(jiàn)于右心梗阻、右向左分流的先天性心臟病(如法洛四聯(lián)癥)X線(xiàn)表現(xiàn)：雙肺紋理普遍變細(xì)、稀疏，肺野清晰透亮，肺門(mén)縮小，有時(shí)兩側(cè)肺門(mén)不對(duì)稱(chēng)，嚴(yán)重者肺野內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)狀的側(cè)支循環(huán)。肺血減少右肺門(mén)縮小，肺動(dòng)脈段膨?。患y理普遍細(xì)小、稀疏，肺野透明清晰肺動(dòng)脈狹窄肺血正常與肺血減少對(duì)照肺血正常肺血減少肺血減少左肺門(mén)縮小，肺紋理普遍細(xì)小、稀疏，肺野透明清晰肺血增加包括肺充血和肺淤血（1）肺充血（肺動(dòng)脈血流量增多）常見(jiàn)于左向右分流先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，亦見(jiàn)于貧血和甲亢

X線(xiàn)表現(xiàn)：肺動(dòng)脈段膨隆；肺門(mén)增大，右下肺動(dòng)脈增粗，肺門(mén)舞蹈；肺紋理成比例增粗，邊緣清晰銳利；最后出現(xiàn)肺門(mén)截?cái)喱F(xiàn)象，提示肺動(dòng)脈高壓。肺充血雙肺門(mén)增大，肺紋理成比例增粗，邊緣清楚肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈段突出，肺門(mén)截?cái)喱F(xiàn)象（肺門(mén)殘根征），右心室增大

（2）肺淤血（肺靜脈血液回流受阻）常見(jiàn)于左心功能不全、風(fēng)心二尖瓣病變和梗阻性肺靜脈異位引流等

X線(xiàn)表現(xiàn)：肺野透亮度減低；肺門(mén)增大，邊緣模糊；肺紋理增粗，邊緣模糊；肺紋理分布倒置。肺靜脈壓增高（>25mmHg）時(shí)可出現(xiàn)：

間質(zhì)性肺水腫：KerleyA、B、C線(xiàn)（為不同部位的肺泡間隔水腫、增厚形成的小葉間隔線(xiàn)）；

肺泡性肺水腫：一側(cè)或兩側(cè)肺野片狀模糊影，變化快，常位于肺門(mén)周?chē)?，形成蝶翼狀，常?jiàn)于急性左心衰等。肺淤血肺野透亮度減低，肺門(mén)增大、肺紋理增粗，邊緣模糊，肺紋理分布倒置肺淤血為肺淤血改變，肺野透亮度減低，肺門(mén)增大、肺紋理增粗，邊緣模糊，肺紋理分布倒置B間隔線(xiàn)圖間質(zhì)性肺水腫B間隔線(xiàn)圖間質(zhì)性肺水腫肺泡性肺水腫兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以?xún)?nèi)中帶為多，并有葉間胸膜增厚肺泡性肺水腫兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以?xún)?nèi)中帶為多，蝶翼狀治療2天后復(fù)查肺泡性肺水腫X線(xiàn)征象肺血減少

肺充血

肺淤血

肺動(dòng)脈高壓肺紋理變細(xì)、稀疏

增粗、邊緣清晰增粗、邊緣模糊中心血管影擴(kuò)張，外圍肺紋理纖細(xì)肺門(mén)正?；蚩s小

增大，搏動(dòng)增強(qiáng)增大，邊緣模糊右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張而小動(dòng)脈突然變細(xì)（肺門(mén)截?cái)啵?、搏?dòng)增強(qiáng)肺動(dòng)脈段凹陷或突出

突出

可平直或突出

明顯突出肺靜脈縮小

擴(kuò)張上肺靜脈擴(kuò)張

肺野透亮度增高

正常

減低

其他紊亂、網(wǎng)狀的側(cè)支循環(huán)血管

嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺小葉間隔線(xiàn)

右心室增大常見(jiàn)肺循環(huán)異常的X線(xiàn)表現(xiàn)四、大血管異常1、位置異常：右位主動(dòng)脈弓等2、管腔異常：主動(dòng)脈延長(zhǎng)、迂曲及擴(kuò)張，主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層3、密度或信號(hào)異常：主動(dòng)脈鈣化等右位主動(dòng)脈弓正常對(duì)照↗主動(dòng)脈擴(kuò)張、迂曲升主動(dòng)脈向右突出，主動(dòng)脈結(jié)（球）向左突出，有殼樣鈣化（↑），降主動(dòng)脈向左肺野彎凸（↑）↙↖升主動(dòng)脈擴(kuò)張、延長(zhǎng)主動(dòng)脈結(jié)（球）上升，并向左突出上升達(dá)到胸鎖關(guān)節(jié)水平腹主動(dòng)脈瘤CTA男，52歲，腹痛，腹部發(fā)現(xiàn)包塊。腹主動(dòng)脈瘤MRI主動(dòng)脈夾層Ⅲ型主動(dòng)脈夾層CTA主動(dòng)脈夾層DSA介入治療主動(dòng)脈造影血管內(nèi)支架植入五、心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常1.分流異常：房間隔及室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2.返流異常：瓣膜關(guān)閉不全3.梗阻異常：瓣膜狹窄4.心臟大血管連接異常：大血管錯(cuò)位等5.鈣化異常：心包鈣化、冠狀動(dòng)脈鈣化等6.心肌異常：心肌病、繼發(fā)性心肌肥厚、心肌梗死和室壁瘤等7.心腔異常：心臟腫瘤和血栓8.心包異常：心包積液、心包腫瘤CT顯示房間隔缺損()，右房、右室增大房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉窗型PDA，合并肺高壓動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（同上例）風(fēng)濕性心臟病CT表現(xiàn)二尖瓣狹窄、鈣化顯示二尖瓣狹窄，增強(qiáng)掃描造影劑呈線(xiàn)狀通過(guò)二尖瓣()，延時(shí)期顯示二尖瓣鈣化()心包增厚、鈣化縮窄性心包炎(CT平掃)冠脈異常多層螺旋CT心肌梗死合并室壁瘤形成擴(kuò)張型心肌病X線(xiàn)平片CT增強(qiáng)掃描肺動(dòng)脈栓塞CT心包積液（CT增強(qiáng)掃描）休息一下啦第三節(jié)心臟和大血管疾病的影像學(xué)診斷

一、有肺淤血改變的心臟病

風(fēng)濕性心臟?。菏羌毙燥L(fēng)濕性心臟炎的后遺瓣膜損害,主要侵犯二尖瓣和主動(dòng)脈瓣。病理改變:瓣環(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚、粘連瓣膜表面粗糙、贅生物形成，鍵索縮短、粘連結(jié)果：使瓣膜開(kāi)放、關(guān)閉受限一系列血流動(dòng)力學(xué)改變

占風(fēng)心病的40％，為瓣葉增厚、粘連或乳頭肌腱索融合變短所致。臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后心悸，咯血、端坐呼吸，肝大、下肢水腫體征：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)影像學(xué)檢查胸部正位及左側(cè)位（服鋇）心臟超聲檢查

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）二尖瓣狹窄（mitralstenosis）病理生理基礎(chǔ)：當(dāng)瓣口面積<2.0cm2時(shí)左心房?jī)?nèi)血流受阻、壓力增高（左房增大）肺靜脈高壓（肺淤血、肺水腫）→肺循環(huán)阻力增大→肺動(dòng)脈高壓→右室負(fù)荷加重（右室增大）左心室及主動(dòng)脈內(nèi)壓力相對(duì)降低（主動(dòng)脈結(jié)縮?。?/p>

①心臟大小及形態(tài)改變

a.左心房增大

b.右心室增大

c.左心室減小或正常

d.右房也可有輕度增大

e.二尖瓣瓣膜鈣化

f.二尖瓣型心（梨形心）

②大血管的改變

a.主動(dòng)脈結(jié)縮小或正常

b.肺動(dòng)脈段膨出③肺部改變

a.肺淤血

b.間質(zhì)水腫、肺泡水腫X線(xiàn)表現(xiàn)

X線(xiàn)表現(xiàn)示意圖如下：左心房增大、右心室增大心影呈二尖瓣型，可見(jiàn)“雙房密影”（↑），心影左緣見(jiàn)左房耳突出（↑），形成“四弓征”；心影右下緣向右膨出，心前間隙變窄。↙↗二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，肺動(dòng)脈段膨出，肺淤血二尖瓣狹窄心影呈二尖瓣型，左房、右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段膨出，肺淤血右心室增大、左心房增大心影主要向前、向左、向后增大，心呈二尖瓣型，心腰膨隆，心尖圓隆上翹，心前間隙變窄，食管吞鋇左房段明顯受壓后移風(fēng)濕性心臟病CT表現(xiàn)二尖瓣狹窄、鈣化顯示二尖瓣狹窄，增強(qiáng)掃描造影劑呈線(xiàn)狀通過(guò)二尖瓣()，延時(shí)期顯示二尖瓣鈣化()二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全心尖部可聞及收縮期及舒張期雜音肺淤血更明顯左房增大更明顯右室增大左室增大（是判斷有否關(guān)閉不全的可靠征象）二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心臟普遍性增大，以左房、左室增大為主二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心臟普遍性增大，肺動(dòng)脈段膨隆第三節(jié)

心臟和大血管疾病的影像學(xué)診斷二、有肺充血改變的心臟病1、室間隔缺損2、房間隔缺損三、有肺缺血改變的心臟病法洛四聯(lián)癥

房間隔缺損（atrialseptaldefect，ASD）是較常見(jiàn)的先天性心臟病之一，可單獨(dú)存在或與其它心血管畸形并存臨床表現(xiàn)癥狀：勞累后心悸、氣促，呼吸道感染體征：胸骨左緣2～3肋間隙聞及2～3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音影像學(xué)檢查X線(xiàn)胸片：正位、左側(cè)位及左前斜心臟超聲檢查房間隔缺損病理生理基礎(chǔ)分型：

分為一孔型（原發(fā)孔型）和二孔型（繼發(fā)孔型），后者多見(jiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變：左房血右房增大右室增大肺動(dòng)脈增大后期：右房左房（肺動(dòng)脈高壓）

房間隔缺損示意圖房間隔缺損示意圖肺動(dòng)脈

X線(xiàn)表現(xiàn)①正?；蚋淖儾幻黠@（小ASD）②二尖瓣型心③右室、右房增大，以右房增大為特征④肺動(dòng)脈段隆起⑤左房、左室不大；主動(dòng)脈變小或正常⑥肺充血⑦重度肺高壓時(shí)肺門(mén)動(dòng)脈呈“殘根”狀房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，以右房增大為主，肺動(dòng)脈段隆起，左房不大，左室及主動(dòng)脈變小，肺充血男，10歲，勞累后心悸，氣促，易感冒，發(fā)現(xiàn)心臟雜音2年,胸骨左緣2、3肋間收縮期雜音。房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動(dòng)脈段隆起，左房不大，左室及主動(dòng)脈變小，肺充血房間隔缺損二尖瓣型心，右室、右房增大，肺動(dòng)脈段隆起，左房不大，左室及主動(dòng)脈變小，肺充血CT顯示房間隔缺損()，右房、右室增大，肺動(dòng)脈增粗（提示肺動(dòng)脈高壓）房間隔缺損房間隔缺損CT表現(xiàn)（同上例）肺動(dòng)脈禾木秋色法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot,TOF）居紫紺型先天心的首位，約占30％~50%。臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)育遲緩，發(fā)紺，蹲踞體征：胸骨左緣2～4肋間聞及收縮期雜音，可觸及震顫影像學(xué)檢查常規(guī)：胸部正位首選：心臟超聲檢查金標(biāo)準(zhǔn)：心血管造影法洛四聯(lián)癥【病理解剖】

肺動(dòng)脈狹窄室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚

主要畸形是肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損，尤以前者為關(guān)鍵，即肺動(dòng)脈狹窄越重，右室壓力越大，右向左分流血量越多，紫紺越明顯。四種畸形

Fallot四聯(lián)癥示意圖①常見(jiàn)型主動(dòng)脈增寬，心腰凹陷（靴型心）心尖圓鈍、上翹右心室增大（肥厚為主）常合并房缺及右位主動(dòng)脈弓肺血減少，肺門(mén)縮小心臟中度以上增大右室增大顯著肺門(mén)顯著縮小肺野側(cè)支循環(huán)形成肺血正常，心臟大小正?；蜉p度增大，肺動(dòng)脈段平直；與輕度肺動(dòng)脈狹窄或小分流的室間隔缺損相似③輕型②重型X線(xiàn)表現(xiàn)Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，右室、右房增大，主動(dòng)脈增寬，肺血減少，肺門(mén)縮小Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，右位主動(dòng)脈，肺血減少Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，右室、右房增大，右位主動(dòng)脈弓，肺血減少，肺門(mén)縮小Fallot四聯(lián)征Fallot四聯(lián)征左心室造影，顯示左右心室、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)顯影Fallot四聯(lián)征心尖上翹，心腰凹陷，心影呈靴形，主動(dòng)脈增寬，肺血減少X線(xiàn)平片多排CT法樂(lè)四聯(lián)癥CT表現(xiàn)（箭頭示肺動(dòng)脈狹窄）法樂(lè)四聯(lián)癥CT表現(xiàn)（同上例）

——顯示主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥厚四、肺血基本正常的心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病系指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。CT表現(xiàn)沿房間溝、室間溝走行的條狀致密影壞死處心肌密度減低，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑蓄積增加室壁瘤處局限性心肌膨突、活動(dòng)異常附壁血栓CTA觀察冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄及其部位、范圍冠心病CT平掃顯示冠狀動(dòng)脈鈣化，呈條狀致密影冠心病CTA表現(xiàn)冠心病CTA表現(xiàn)

CT：2.冠狀動(dòng)脈CTA軸位、多曲面重建及仿真CT造影圖示前降支近段有鈣化斑塊及低密度斑塊，局部管腔重度狹窄（箭頭）。冠脈支架評(píng)價(jià)38歲男性，有心梗史，PTCA術(shù)后半年隨訪(fǎng)MRI----冠脈成像（右冠狹窄）3.冠狀動(dòng)脈造影表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈分支形式管腔變窄、擴(kuò)張或閉塞等痙攣及側(cè)支循環(huán)情況左心室造影左室腔形態(tài)、大小、運(yùn)動(dòng)改變測(cè)量左室舒張末期、收縮末期容積計(jì)算左室的射血分?jǐn)?shù)觀察有無(wú)梗死后并發(fā)癥及判斷瓣膜功能冠狀動(dòng)脈造影(左前降支狹窄)五、心包病變一、心包積液【病理生理】

壓迫心臟靜脈回流受阻，心室舒張、充盈受阻

排血量減少

心包填塞癥狀X線(xiàn)表現(xiàn)少量心包積液X線(xiàn)可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)心包積液超過(guò)300ml時(shí)表現(xiàn)為：

1.心影向兩側(cè)增大，正?；《认?，燒瓶狀或球形；心膈角銳利，心前間隙變小或消失

2.主動(dòng)脈影縮短；上腔靜脈增寬

3.心臟和大血管搏動(dòng)的改變

4.肺部改變心包積液示意圖心包積液(立、臥位片)心包積液心影向兩側(cè)增大，正?；《认?，燒瓶狀，主動(dòng)脈影縮短，上腔靜脈增寬心包積液心影向兩側(cè)增大，正?；《认?，燒瓶狀，主動(dòng)脈影縮短，上腔靜脈增寬分別顯示心包普遍性增厚和心包積液，并胸腔積液心包積液并右肺不張二、縮窄性心包炎（constrictivepericarditis）

【病理生理】

右室受壓體循環(huán)淤血左室受壓肺循環(huán)淤血，心排血量降低

心室面增厚粘連為著，右側(cè)常較左側(cè)明顯，心房及大血管根部較輕

X線(xiàn)表現(xiàn)：

1.心臟大小和形態(tài)的改變（正常大小或輕大，心緣僵直，多不規(guī)則，三角形或梨形，右房增大）

2.心臟搏動(dòng)的改變（減弱、消失）

3.上縱隔影的改變（上腔靜脈增寬）

4.肺部改變（肺淤血、水腫等）

5.胸膜改變（胸腔積液、胸膜增厚粘連）

6.心包鈣化縮窄性心包炎心臟增大，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化，胸膜粘連縮窄性心包炎心臟增大，心緣僵直，右房增大，右上縱隔影增寬，肺淤血，心包弧形鈣化心包炎CT表現(xiàn)心包普遍性增厚，并胸膜增厚、胸腔積液心包增厚、鈣化縮窄性心包炎六、主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層（aorticdissection）系指由各種原因引起的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，并在內(nèi)膜與中外層之間形成血腫。由于血流壓力的作用，血腫常常沿著動(dòng)脈的縱軸與血流方向向遠(yuǎn)端剝離，形成真假雙腔主動(dòng)脈，主動(dòng)脈可呈瘤樣擴(kuò)張，血腫遠(yuǎn)端可有破口與主動(dòng)脈真腔相通，形成回流。

臨床癥狀：驟發(fā)劇烈胸背痛或腰腹痛而止痛劑效果較差，四肢血壓的差異及高血壓病史有助于診斷。未經(jīng)治療的病例24小時(shí)內(nèi)約有25%的病人死亡。主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層的分型：DeBakey根據(jù)內(nèi)膜破口的位置及病變范圍分為三型：Ⅰ型：破口位于升主動(dòng)脈，病變累及胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈；Ⅱ型：破口位于升主動(dòng)脈，病變僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ型：破口位于主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)側(cè)，病變只累及胸降主動(dòng)脈者為Ⅲa型，同時(shí)累及腹主動(dòng)脈者為Ⅲb型。

主動(dòng)脈夾層影像表現(xiàn)：

1、X線(xiàn)平片：上縱膈影