第二十六章移植免疫及其免疫檢測(cè)P339第一節(jié)移植免疫學(xué)transplantationimmunology一.概述

器官移植成功于20世紀(jì)50年代除大腦外，其他器官均有移植的例子器官移植的發(fā)展依賴(lài)于：顯微外科技術(shù)、臟器凍存技術(shù)、移植免疫學(xué)理論和技術(shù)（一）概念移植（transplantation）：

把具有正常結(jié)構(gòu)和功能的器官或細(xì)胞種植到另一部位或個(gè)體，以替代功能已衰竭了的器官或細(xì)胞，借以恢復(fù)和重建機(jī)體生理功能的技術(shù)，這一過(guò)程叫移植。移植已成為臨床上重要的治療手段之一。

（二）移植的種類(lèi)

按移植物來(lái)源不同及供、受體基因的差異分為四類(lèi)移植類(lèi)型與移植物間的關(guān)系

基因型個(gè)體種系移植物命運(yùn)臨床病例自體移植同同同長(zhǎng)期存活自體植皮同基因移植

同異同長(zhǎng)期存活同卵雙生間腎移植同種異體移植異異同無(wú)免疫學(xué)措施短期內(nèi)被排斥異種移植異異異迅速排斥臨床上大多數(shù)器官移植二.排斥反應(yīng)的種類(lèi)及發(fā)生機(jī)制（P350）（一）機(jī)理：實(shí)質(zhì)是免疫應(yīng)答1.原因：

供、受體間HLAⅠ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)抗原的差異差異越大排斥越強(qiáng)。

DR—最重要

A、B、DQ、DP—次重要2.機(jī)制：

排斥反應(yīng)的發(fā)生以細(xì)胞免疫為主，也有體液免疫參與（1）CTL的細(xì)胞毒作用：溶解實(shí)質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞（2）NK細(xì)胞的自然殺傷作用（3）抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用：破壞實(shí)質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞（4）細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥作用（二）排斥反應(yīng)的臨床分類(lèi)分兩大類(lèi)：

宿主抗移植物反應(yīng)移植物抗宿主反應(yīng)

宿主抗移植物反應(yīng)初次反應(yīng)再次反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)超急性排斥反應(yīng)以腎移植為例介紹各種排斥反應(yīng)1.超急性排斥反應(yīng)：移植后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的移植腎無(wú)功能的情況表現(xiàn)：腎由鮮紅變?yōu)榍嘧希魍Ｖ?。顯微鏡下可見(jiàn)腎小血管壞死，微血栓形成，間質(zhì)水腫出血，皮質(zhì)廣泛壞死。機(jī)理：受者體內(nèi)預(yù)存有抗供體細(xì)胞的抗體（針對(duì)HLA），抗體與供體細(xì)胞的HLAAg結(jié)合，激活補(bǔ)體，細(xì)胞破壞；補(bǔ)體活化產(chǎn)物使血小板凝聚，釋放凝血因子X(jué)Ⅱ，產(chǎn)生血管內(nèi)凝血預(yù)存抗體產(chǎn)生的原因：多次輸血，血液透析，多次妊娠，再次移植。個(gè)別原因不明，可能與曾感染某些病毒細(xì)菌有關(guān)，產(chǎn)生同種異型抗體。避免方法：移植前取受體血清與供體細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞毒試驗(yàn)CDC試驗(yàn)，complementdependentcytotoxicity檢測(cè)受者血清中是否預(yù)存有抗供體細(xì)胞的抗體。檢測(cè)方法：

受體血清+供體Lc＋補(bǔ)體→

觀察淋巴細(xì)胞死亡情況，死亡率大于10%，應(yīng)放棄此供體2.急性排斥反應(yīng)臨床上最多見(jiàn)，發(fā)生在移植后數(shù)周-數(shù)月臨床表現(xiàn)：原因不明發(fā)燒，血壓上升，進(jìn)行性腎功能損害，腎區(qū)壓痛顯微鏡：腎小血管腔內(nèi)及周?chē)罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)水腫，內(nèi)壁壞死，血栓形成機(jī)理：供、受者HLAAg型別不完全一致早期以細(xì)胞免疫為主（CTL直接殺傷、活化的Th1介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)）晚期體液免疫為主（抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，NK）避免方法：盡可能選擇HLAAg型別一致的供體3.慢性排斥反應(yīng)移植術(shù)后數(shù)月-數(shù)年發(fā)生表現(xiàn)：漸進(jìn)型腎功能衰竭，蛋白尿、高血壓（類(lèi)似慢性腎炎表現(xiàn)）顯微鏡：呈局限性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維化，基底膜增厚，小血管內(nèi)膜增生，管腔逐漸狹窄機(jī)理：供、受者HLAAg型別不完全一致體液免疫為主（Ⅳ型超敏反應(yīng)引起的免疫損傷；特異性Ab活化補(bǔ)體及通過(guò)ADCC作用破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞；急性排斥反應(yīng)引起的退行性病變等）避免方法：盡可能選擇HLAAg型別一致的供體移植物抗宿主反應(yīng)

多發(fā)生在骨髓移植中移植物中免疫活性細(xì)胞攻擊宿主臨床表現(xiàn)：宿主的淋巴系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、單核吞噬系統(tǒng)、皮膚、消化道、肝臟等均受到損傷，出現(xiàn)：皮疹、腹瀉、消化不良、血細(xì)胞減少、肝脾腫大、肝功受損等全身情況下降，易繼發(fā)感染死亡。

產(chǎn)生原因：（1)供、受者HLAAg型別不完全一致（2）移植物中含有大量的免疫活性細(xì)胞，尤其是TLC（3）受體免疫活性細(xì)胞處于反應(yīng)無(wú)能狀態(tài)在骨髓移植中可發(fā)生移植物抗宿主反應(yīng)，也可發(fā)生宿主抗移植物反應(yīng)，主要取決哪一方的力量強(qiáng)。第二節(jié)HLA配型與應(yīng)用分析（P341）移植成功的四要素：

1.移植物選擇

2.器官保存

3.外科手術(shù)

4.免疫抑制劑使用一.選擇供體的一般要求1.一般情況（1）移植物組織器官、細(xì)胞健康（2）供者無(wú)傳染?。?）年齡相仿（4）供體器官與受區(qū)的大小接近接近2.ABO血型相容相容

最好一致，遵照輸血原則3.HLA型別盡可能差異小二.移植前選擇供體的檢測(cè)（一）交叉配合試驗(yàn)（P345）1.預(yù)存抗體檢測(cè)—檢測(cè)測(cè)受體血清中有無(wú)抗供體細(xì)胞的抗體（1）補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒試驗(yàn)（complementdependentcytotoxicity,CDC

試驗(yàn))檢測(cè)方法：受體血清+供體Lc＋補(bǔ)體觀察細(xì)胞死亡情況，大于10%應(yīng)放棄此供體2.淋巴細(xì)胞交叉配合受者LC+供者LC觀察二者LC的增殖轉(zhuǎn)化程度細(xì)胞增殖反應(yīng)程度與供、受體HLA抗原相容性呈負(fù)相關(guān)雙向、單向培養(yǎng)均可。（二）HLA型別檢測(cè)（P341)1.血清學(xué)方法（Serologicallydefinedantigen,

SD抗原）（1）檢測(cè)位點(diǎn)：A、B、C、DR、DQ（2）檢測(cè)細(xì)胞：檢測(cè)A、B、C位點(diǎn)—用總淋巴細(xì)胞檢測(cè)DR、DQ位點(diǎn)—用B淋巴細(xì)胞（3）方法：CDC試驗(yàn)（4）原理：用抗相應(yīng)位點(diǎn)抗原的抗體（標(biāo)準(zhǔn)分型血清）與待測(cè)細(xì)胞結(jié)合，在補(bǔ)體作用下，有相應(yīng)HLA抗原的細(xì)胞死亡，結(jié)果為陽(yáng)性，即細(xì)胞上有與抗體相應(yīng)的HLA抗原。作為分型試劑的標(biāo)準(zhǔn)分型血清應(yīng)具備以下條件：特異性強(qiáng)、重復(fù)性好、結(jié)果清楚、反應(yīng)快（幾分鐘就出結(jié)果）

2.細(xì)胞分型法（lymphocytedefinedantigen,

LD抗原）

檢測(cè)位點(diǎn)：DP

待測(cè)細(xì)胞：BLC

方法：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)（mixedlymphocyte

culture,MLC)

分雙向與單向混合培養(yǎng)兩種方法雙向淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)試驗(yàn)：供BLC+受BLC培養(yǎng)由于細(xì)胞表面HLA抗原不同，雙方細(xì)胞受對(duì)方異種抗原刺激而活化，使細(xì)胞發(fā)生增殖、轉(zhuǎn)化成為淋巴母細(xì)胞。增殖轉(zhuǎn)化強(qiáng)度與兩者抗原的差異呈正比，即差異越小，反應(yīng)越小；差異越大，反應(yīng)越大。由于雙方均可發(fā)生反應(yīng)，所以稱(chēng)為雙向。

此試驗(yàn)的缺點(diǎn)是并不能定出各自HLA的型別。

+增殖分化雙向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)原理異種抗原刺激異種抗原刺激增殖分化供受單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)

此種試驗(yàn)是將供、受者一方的淋巴細(xì)胞先處理，使其失去增殖分化能力，稱(chēng)這種細(xì)胞為刺激細(xì)胞（其表面的抗原仍可刺激對(duì)方淋巴細(xì)胞）。另一方淋巴細(xì)胞為反應(yīng)細(xì)胞（被刺激后可發(fā)生反應(yīng)）。將這兩種細(xì)胞混合培養(yǎng)，刺激細(xì)胞表面含有與反應(yīng)細(xì)胞不同的抗原就可以刺激反應(yīng)細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)。這種試驗(yàn)中只有一方細(xì)胞可以反應(yīng)（增殖分化），故稱(chēng)為單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)。細(xì)胞分型法就是用此種試驗(yàn)。刺激細(xì)胞：用X線或絲裂霉素處理。

刺激細(xì)胞（保留免疫原性，但不發(fā)生增殖分化）反應(yīng)細(xì)胞+增殖分化單向混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)原理異種抗原刺激（1）陰性分型法原理：標(biāo)準(zhǔn)純合子分型細(xì)胞（已知DP位點(diǎn)是什么型，如DPw3）經(jīng)處理后成為刺激細(xì)胞,這種細(xì)胞作為分型試劑。當(dāng)其與待測(cè)細(xì)胞混合培養(yǎng)時(shí)，如待測(cè)細(xì)胞DP位點(diǎn)有與分型細(xì)胞相同的基因（表面有相同的抗原），則不受刺激，反應(yīng)為陰性；當(dāng)待測(cè)細(xì)胞發(fā)生增殖分化時(shí)，不能定型。這種方法陰性時(shí)才能定型，故稱(chēng)為陰性分型法。DPw3++增殖：DP位點(diǎn)是什么型別不清楚不增殖分化說(shuō)明反應(yīng)細(xì)胞上有DPw3單向MLC的陰性分型法混合培養(yǎng)DPw3純合子分型細(xì)胞刺激細(xì)胞

反應(yīng)細(xì)胞（待查細(xì)胞）（2）陽(yáng)性分型法（預(yù)致敏細(xì)胞分型法）預(yù)致敏細(xì)胞的制備：取僅有一條單倍型相異的兩個(gè)體淋巴細(xì)胞進(jìn)行MLC，其中一個(gè)處理為刺激細(xì)胞，另一個(gè)細(xì)胞為反應(yīng)細(xì)胞。兩者混合培養(yǎng)后，反應(yīng)細(xì)胞已被刺激細(xì)胞上不同的DP位點(diǎn)（已知）刺激，即成為預(yù)致敏細(xì)胞（對(duì)該DP位點(diǎn)的型別有所記憶），將其凍存作為分型試劑。

試驗(yàn)時(shí)將待測(cè)的淋巴細(xì)胞處理為刺激細(xì)胞，與預(yù)致敏細(xì)胞混合培養(yǎng)，如待測(cè)細(xì)胞上的DP位點(diǎn)編碼的抗原與預(yù)致敏細(xì)胞所識(shí)別的特異性相同，預(yù)致敏細(xì)胞會(huì)迅速發(fā)生增殖分化（二次刺激，24h內(nèi)），有這種反應(yīng)即為陽(yáng)性，說(shuō)明待測(cè)細(xì)胞上含有預(yù)致敏細(xì)胞所能識(shí)別的DP位點(diǎn)的抗原。陽(yáng)性結(jié)果就能分出型別，故稱(chēng)陽(yáng)性分型法。此法優(yōu)點(diǎn)：快；缺點(diǎn)：預(yù)致敏細(xì)胞難得到三．排斥反應(yīng)的免疫學(xué)監(jiān)測(cè)（P352)

目的：盡早發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，臨床采取措施，抑制排斥反應(yīng)1.T細(xì)胞功能檢測(cè)—3H-TdR四小時(shí)摻入法

如患者即將發(fā)生排斥反應(yīng)，實(shí)際體內(nèi)淋巴細(xì)胞已被同種異型抗原刺激，已有增殖分化。取出患者淋巴細(xì)胞，加入3H-TdR，培養(yǎng)4小時(shí)，收獲細(xì)胞，測(cè)cpm，根據(jù)cpm值推測(cè)T細(xì)胞的致敏狀態(tài)。優(yōu)點(diǎn)：四小時(shí)得結(jié)果。（2）外周血T細(xì)胞及其亞群檢測(cè)

采用免疫熒光法進(jìn)行外周血T細(xì)胞計(jì)數(shù)；采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+/CD8+

，原來(lái)低，現(xiàn)在升高，＞1.2，預(yù)示急性排斥反應(yīng)發(fā)生；＜

1.