醫(yī)院中醫(yī)科制度匯編目錄TOC\o"1-1"\h\u3721中醫(yī)科工作制度 中醫(yī)科工作制度一、中醫(yī)科以繼承、發(fā)掘、整理、提高祖國醫(yī)學遺產為宗旨，積極搞好門診和病房工作。二、中醫(yī)科病員的入院、出院、飲食、護理均由中醫(yī)決定。診斷、治療以中醫(yī)方法為主，必要時可請西醫(yī)協(xié)助三、中醫(yī)可按病員病情簽署診斷、病假、死亡等有關醫(yī)療證明。根據(jù)理、法、方、藥的原則，認真書寫中醫(yī)或中西醫(yī)結合病歷（包括門診病歷）。病歷記載要完整、準確、整潔，要簽全名。四、積極開展院內及鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)業(yè)務培訓，定期組織業(yè)務講座、開展中醫(yī)學術活動。五、積極采集民間土、單、驗方，進行整理、篩選、驗證，對確有療效的要推廣應用。六、積極弘揚中醫(yī)的特長，如針灸、推拿、正骨、痔漏、婦科、皮膚科等，推廣中醫(yī)適宜技術。七、院外處方，原則上不轉抄，只供參考。醫(yī)師未見患者，一概不得開處方和抄方。針灸、理療科工作制度一、凡需理療者，由醫(yī)師填寫治療申請單，經(jīng)針灸理療科醫(yī)師檢診后確定治療種類與療程。二、針灸治療須嚴格無菌操作，針具必須嚴密消毒，防止交叉感染。三、凡留針治療者，術者不得離開崗位，注意觀察病人變化，取針時注意防止漏針、斷針。四、采取措施，預防暈針、滯針和斷針，如有發(fā)生迅速處理。五、使用電針時，應檢查機器是否完好，輸出是否正常，并根據(jù)病情，選用適當強度，治療完畢后將開關關閉，輸出扭至零位。六、經(jīng)常檢查針具是否完好，如有不銳利及彎曲時應及時修理、更換、嚴防斷針。七、理療、針灸要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，注意解剖位置，防止發(fā)生意外事故。八、進行理療時，治療前要檢查機器是否正常，交待注意事項；治療中要細心觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；治療后要認真記錄。九、進行高頻治療時，應除去病人身上一切金屬物件，注意地面與病人的距離，病人和操作者進行治療時，切勿與磚墻、水管或潮濕的地板接觸。高頻的所有機器應避免與地面接觸，超高頻率治療器材、電療前必須檢查導線接觸是否完善，板極有無裂紋、破損，否則不能使用。大型超短波禁用單板法。下班時，所有理療器械一律切斷電源。治療中病人不得觸摸機器。十、愛護理療儀器，使用前檢查，使用后擦拭。定期檢查維修，要避免震動損壞電子管和紫外線燈管，理療機器每次治療后應有數(shù)分鐘的休息。十一、努力學習新技術和外地經(jīng)驗，不斷擴大治療范圍，開展新療法。在職教育培訓制度1、臨床、醫(yī)技、后勤等科室的業(yè)務學習，原則上每月1-2次。具體時間根據(jù)各科室具體情況進行安排，應做好培訓記錄，以備檢查落實。2、各科的業(yè)務學習計劃及執(zhí)行情況包括學習內容、地點、主持人，應隨月報表一并報醫(yī)務科，醫(yī)務科定期檢查并抽查個人學習筆記，根據(jù)各科執(zhí)行情況記分。因特殊情況需改變學習計劃的要預先報醫(yī)務科。3、全院的業(yè)務學習原則上每月進行一次，由主管職能科室統(tǒng)一安排，任課老師認真?zhèn)湔n，因故不能講課，要提前一周通知主管科室，同時技術指導委員會對其講課效果進行教學評議，優(yōu)秀者年終予以適當?shù)莫剟睢?、業(yè)務學習要實行簽到制度。5、半年和年終的業(yè)務考試，根據(jù)院科安排的業(yè)務學習講座出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。中醫(yī)科會診制度(一)院內科間會診1、會診的提出:會診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，經(jīng)主治醫(yī)師審核并簽宇。申請科室負責將申請單送達邀請會診科室。特殊病人經(jīng)科主任(或主任醫(yī)師)同意并簽宇，可以特邀會診醫(yī)師。2、會診時間要求:一般會診48小時內完成，如需特殊檢查的輕病人，可預約時間到?？茩z查。院區(qū)內急會診必須在10分鐘內到位，(院址分散的酌情適當放寬時限)搶救須隨請隨到，危重病人可以電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。3、會診醫(yī)師的資格認定:由有執(zhí)業(yè)資質的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔院內會診工作。如被邀請科室的會診醫(yī)師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代為會診。對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或主任醫(yī)師)同意并簽字。院內急會診如二線醫(yī)師正在手術或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級醫(yī)師及時完成會診。4、會診醫(yī)師職責:詳細閱讀病歷，了解病人的病情，親自診察病人，會診后須書寫會診記錄。會診記錄包括會診意見和建議，會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名，會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診。會診時須有甲請科室醫(yī)師陪同、介紹病情。5、會診后確認需轉科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉入科室負貢。因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫(yī)療行政主管部門協(xié)調解決。(二)院際間會診制度1、疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經(jīng)病房副主任醫(yī)師以上醫(yī)師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫(yī)院的相關專業(yè)(或會診醫(yī)師)，報醫(yī)務處，由醫(yī)務處與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診時需有科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。2、院內外聯(lián)合會診由科室向醫(yī)務處提出申請，并提供病歷摘要。會診由科室主任(或副主任)主持。主管醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。中醫(yī)科轉診制度患者住院期間因病情或其它原因需要轉科時，由患者正在住院的科室二線或二線以上醫(yī)師提出轉科意見，在征得患者和/或患者親屬的同意后，向擬轉入科室發(fā)出轉科會診申請單?；颊咦≡浩陂g因其它原因需要轉科時，也可以由患者和/或患者親屬向正在住院的科室醫(yī)師提出轉科申請，由二線或二線以上醫(yī)師做出是否同意轉科的決定。醫(yī)師應當重視和考慮患者和/或患者親屬的意見。擬轉入科室在接到轉科會診邀請后，由二線或二線以上醫(yī)師前往擬轉出科室進行會診，就是否同意患者轉科闡述意見、書寫會診單。經(jīng)過擬轉入科室二線或二線以上醫(yī)師會診并且同意接收患者后，由擬轉出科室醫(yī)師書寫轉出記錄，下達轉科醫(yī)囑；護士根據(jù)醫(yī)囑通知擬轉入科室做好接收患者的準備，通知患者和/或患者親屬做好轉科準備，書寫轉出護理記錄。轉出記錄內容包括：（記錄）時間、“轉出記錄”、（另起一行）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科原因和/或目的、轉出日期、注意事項、（另起一行）醫(yī)師簽名等。擬轉出科室與擬轉入科室共同協(xié)商，做好患者轉科過程中的陪護工作。危重患者必須有醫(yī)師和護士陪送。擬轉入科室根據(jù)本科二線或二線以上醫(yī)師同意接收患者轉入的會診意見和擬轉出科室護士的通知，做好患者轉科的接收準備工作。轉入科室護士將患者接收、安置后，通知醫(yī)師診查患者。醫(yī)師下達轉入醫(yī)囑，書寫轉入記錄。護士執(zhí)行醫(yī)囑，書寫轉入護理記錄。轉入記錄內容包括：（記錄）時間、“轉出記錄”、（另起一行）患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科原因和/或目的、轉入日期、（轉入）診療計劃、注意事項、（另起一行）醫(yī)師簽名等。醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的患者，由科內討論、科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科批準，辦理轉院手續(xù)。疑似或確診傳染病患者必須嚴格按照規(guī)定程序進行轉院。危重患者轉院時應派醫(yī)護人員護送。中醫(yī)病房三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房制度1、科主任、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)每周查房1—2次，應有診療主管、一級醫(yī)師、二級醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)生堅持查房。2、解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。5、對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。6、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。二、診療主管查房制度1、每日查房兩次，應有本病房一級醫(yī)師、二級醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。3、對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有一級醫(yī)師、二級醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教學查房。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查一級醫(yī)師、二級醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉科、轉院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。三、一級醫(yī)師、二級醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日上、下午至少各查房一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。4、向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。四、對危重、大手術前后及特殊檢查的病人，各級醫(yī)師應隨時巡視，掌握病情變化，遇有疑難問題，應及時向上級醫(yī)師匯報或邀請會診。五、上級醫(yī)師查房前，主管醫(yī)師及實習醫(yī)師應系統(tǒng)掌握所管病人的病情及有關檢查，作好查房準備并匯報病情。六、查房時間應控制在二小時左右，查房時，保持病房安靜，不準會客，不接私人電話。中醫(yī)科主任職責1、在中心主任和質量控制部直接領導下，全面負責本科的醫(yī)療、護理、科研、預防保健、健康宣教及日常行政管理工作，2、督促本科人員嚴格遵守中心各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，恪守便民措施及精神文明用語，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況，防止醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。3、負責組織擬定本科業(yè)務技術建設規(guī)劃和年度工作計劃，組織實施醫(yī)療護理質量的監(jiān)測控制，檢查監(jiān)督，總結匯報。4、負責組織本科業(yè)務學習、人才培養(yǎng)、規(guī)范操作和技術考核；負責本科醫(yī)療質量管理的一級考核，提出升、調、獎、懲意見。5、負責解決本科疑難復雜問題，組織并參與、指導急危重病人的搶救診治，并及時報告院領導和主管部門。6、引進國內外先進技術，積極開展新技術、新療法的臨床應用，及時總結經(jīng)驗。7、負責安排并參加值班、會診、出診、門診工作。決定本科病人轉科、轉診、轉院和組織臨床病例討論。8、負責本科精神文明建設，加強本科人員醫(yī)德醫(yī)風、行為規(guī)范、廉潔行醫(yī)、醫(yī)療安全教育。9、負責安排本科人員調休和休假。中醫(yī)科住院部醫(yī)生工作職責一、在醫(yī)生組長的領導下，認真做好中醫(yī)科診療工作。二、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術操作常規(guī)，合理使用抗生素，保證醫(yī)療質量，嚴防醫(yī)院感染與差錯事故。三、在臨床工作中，繼承、發(fā)展、提高祖國醫(yī)藥學遺產，積極采集、整理、篩選、驗證對確有療效的中醫(yī)療法進行推廣應用。四、負責針灸、理療工作。五、在社區(qū)積極推廣中醫(yī)藥治療，做好社區(qū)人群宣教工作。六、在上級醫(yī)生指導下，參加社區(qū)內科研工作。七、參加節(jié)假日的門急診醫(yī)生值班工作。中醫(yī)科護士長工作職責1.協(xié)助護理部做好所屬科室的臨床護理、教學、科研及護士繼續(xù)教育的管理工作。2.根據(jù)護理部年度護理工作計劃制定科護士長護理工作計劃。3.根據(jù)各項護理工作計劃，每月至少二次對所管轄科室的護理工作進行督促、檢查、反饋、整改并做書面總結。3.參與護理質量控制管理委員會對各科室的護理質量檢查，并對檢查結果進行分析、總結，提出下一步改進措施。4.每月一次與護理質控護士長共同完成在院護理病歷抽查工作。6.每兩個月召開一次科室護士長座談會，及時溝通、交流經(jīng)驗，共同討論護理缺陷的整改措施，并做書面總結。7.每月組織本系統(tǒng)業(yè)務或行政查房一次，并將查房內容及時上報護理部。8.解決所管轄科室護理業(yè)務上的疑難問題，并指導危重、疑難患者護理計劃的制定及實施。9.根據(jù)教學目標，督促科室護士長做好臨床帶教和實習工作，每月召開臨床帶教組長及護生座談會，了解教學計劃實施情況，及時調整、修改教學計劃。10.做好科室與護理部等部門的溝通聯(lián)系及協(xié)調配合工作。11.年末將所管轄科室的護理工作進行總結，并上報護理部。煎藥室工作制度1．煎藥室必須有中藥師(士)具體住院或門診病人的中藥煎藥與管理工作。煎藥人員領取中藥劑時，應核對病人姓名、科別、地址、床號、日期、劑數(shù)無誤。煎藥要嚴格遵守技術操作規(guī)程和醫(yī)囑，按規(guī)定浸泡后，根據(jù)藥劑性能選擇火候、時間，進行煎煮，藥汁量（一般口服100-150ml）要符合要求，外用可達500ml。煎藥時應堅守崗位，防止藥汁煎干，保證藥液質量。藥材必須煎煮二遍，按藥材的性質，掌握煎煮時間，需灌服或外用特殊處理者，遵醫(yī)囑執(zhí)行。藥渣應保存24小時，以備必要時查對。凡注明有先煎、后下、另煎、兌服、烊化等特殊用藥的煎煮，要按醫(yī)囑執(zhí)行，確保煎藥質量。打印的煎藥卡或標識從領藥時起，必須緊隨藥袋、浸泡容器、煎煮容器和盛藥容器轉移，每個工序都有操作人員在簽名。內服、外用煎煮器及服藥瓶要嚴格分開使用。煎好的內服藥與外用藥必須標記清楚或有醒目標識。嚴格按照中藥煎藥機和液體包裝機使用說明書使用。煎藥器具應保持清潔，停止煎藥時,請先關掉電源開關,然后拔下電源插頭和聯(lián)機插頭，隨后清洗擦干備用。做到用后必須清洗干凈備用與做好養(yǎng)護工作并有使用標識。嚴格按照使用說明書計算公式計算加水量（加水量ml=200+1.8*中藥總重量+付數(shù)*1.8*1.5），復核確認加水量是否適合。10．湯藥送抵病房或藥房，應請護士或收藥人核對后在送藥登記本上簽收，建立煎煮登記和差錯事故登記以備查考。11．煎藥人員應穿工作衣、戴工作帽，做好個人衛(wèi)生。注意安全，做好防火、防毒、防盜措施，下班前關好門、窗、水、電。12.因病情需要急煎的中藥，煎藥室必須立即調整煎藥次序，優(yōu)先煎煮，保證急煎中藥從接藥到患者能服藥時間不得超過2小時。13．其他人員非公事不得進入煎藥室，不得進行與煎藥工作無關的活動。13、煎藥室標準化操作程序（1）浸藥準備泡浸容器1-2個，一般用塑料桶即可。將布袋洗凈，要煎的中藥裝入，一般不能超過十五貼（根據(jù)藥的份量而定）。然后用光滑的棉線或麻繩扎緊袋口。分處方浸泡：浸泡時間約30分鐘，中藥吸水量約為藥重的1.5-2倍，加水量以淹過藥袋為準。注意把處方單要夾在浸泡的容器桶上，以防混亂搞錯。（2）煎藥檢查充填閥門和備用閥門是否關合。估計煎藥水量：先把浸泡中的藥的水倒進藥煲內，已浸泡的中藥先在過濾網(wǎng)內，每貼藥物約加400毫升的水，根據(jù)藥份量而定。再加煎制過程蒸發(fā)量約100-150毫升/付（貼）的水，核定水量以后（按中藥貼數(shù)計算水量）。然后再將已浸泡的中藥及過濾網(wǎng)放進煎藥煲內。嚴格防止中藥掉進煲內影響包裝時阻塞。打開煎藥煲電源總開關。按“加熱”鍵，分別設定煎制需要武火和文火時間后，然后返回武火狀態(tài)即開始煎藥。阿膠等膠類藥物，不宜直接入藥煲煎熬，應另取容器化解，再等中藥煎好后加入藥煲內，攪拌勻后和藥液一起包裝。（3）包裝在開始包裝前20-30分鐘打開“熱合”鍵，首先設定上溫為160，下溫設定為170，設定以后，綠燈自動近照設定要求自動跳示設定指標平衡為止后，開始包裝。煎藥完畢，提起藥煲內的過濾網(wǎng)斜放在煎藥煲上口，用擠壓器的壓盤擠壓布袋內藥渣，使藥液瀝盡。設定包裝數(shù)量：根據(jù)藥煎完畢后看煎藥煲表上的數(shù)量而定包裝數(shù)量，一般設定150-200毫升，一付（貼）為二包裝。打開充填總關閥門，按下“注入”鍵和“起動”鍵便可自動完成包裝。要包裝分量最好用手動為宜“起動”鍵切斷裝滿一包馬上關掉，等藥液注滿以后再打開“起動”鍵，陸續(xù)逞環(huán)操作才能達到份量包裝。（4）清洗清洗煎藥煲，加清水藥煲內，用軟布擦洗煲壁（禁用鋼絲棉擦洗以后免電磁閥堵塞）。清洗充填總開關管道：煎藥煲內再加適量的水，用剪刀將機頭下端包裝的袋封口剪開，打開充填總開關，按下“注入鍵”排完污水和遺留藥液即停止，然后關好充填總開關。清洗布袋，檢查是否有余留藥渣，并查布袋是否破損時要及時縫合或更換。煎藥室清潔消毒規(guī)程一、室內清潔1.用掃帚掃地用拖把以清潔劑、消毒劑拖地,用刷子刷去余下污物用水徹底沖凈,用干拖把拖干地面。2．排水溝每周一次或有需要時鏟子、刷子、清潔劑及消毒劑。3．墻壁、天花板(包括照明設施)及門窗每月一次或有需要時抹布、刷子及清潔劑。4．工作臺及洗滌盆每次使用后抹布、清潔劑及消毒劑。5．廢棄物暫存容器每天完工或有需要時刷子、清潔劑及消毒劑。6．煎藥室應當定期消毒。洗滌劑、消毒劑品種應定期更換，符合《食品工具、設備用洗滌衛(wèi)生標準》（GB14930.1）和《食品工具、設備用洗滌消毒劑衛(wèi)生標準》（GB14930.2）等有關衛(wèi)生標準和要求，不得對設備和藥物產生腐蝕和污染。7.每周紫外線照射兩小時。二、煎藥機清潔1．湯藥機煎藥包裝完畢后，對玻璃筒、鍋底、過濾網(wǎng)及充填管道必須清洗。2．過濾網(wǎng)應當在設備以外的水池中清洗。3．玻璃筒及鍋底的清洗禁止使用鐵刨花或掉毛毛刷工具。打開主閥門備用閥門，洗刷水可以從備用閥門迅速放掉。4．充填管道的清洗，利用“清洗”鍵，在玻璃筒中倒入清潔水，打開主閥門反復開啟“清洗”鍵，將水從注入管排出，充填管道即得到充分的清洗。三、煎藥用器具清潔1．采用手工方法清洗刮掉沾在器具表面上的大部分食物殘渣、污垢。2．用含洗滌劑溶液洗凈器具表面，最后用清水沖去殘留的洗滌劑。中藥房崗位操作規(guī)程一、審方1、審核處方上姓名、性別、年齡、科別、日期、醫(yī)師簽字等，項目不全須請醫(yī)師補充。2、審查處方中如有相反、相畏及禁忌藥物，毒劇藥物超過規(guī)定使用劑量或改動時，需打印處方醫(yī)師再次簽字。3、審閱藥品名稱、劑量、劑數(shù)，處方書寫是否清楚。4、審閱處方中有無短缺品種，對緊缺脫銷品種藥劑師有責任介紹相似療效品種，但在未征得處方醫(yī)師同意前，藥劑師無權隨意將相似療效品種互為代用。5、審閱處方中“自費”藥品并告知患者；向患者確認是否由醫(yī)院代煎及告知等候取藥時間。二、配方1、除詳細審查處方中相反、相畏、禁忌和毒劇藥物及劑數(shù)外還需核對藥品別名、腳注等，審核無誤后，方可調配。2、調配小包裝中藥飲片需依據(jù)處方顯示的規(guī)格調配。3、調配散裝飲片時，選擇合適的戥子，并確保稱量準確，按處方藥味程序調配，順序間隔擺放，不可混成一堆。4、調配的各種飲片，應保證潔凈、沒有雜質，無發(fā)霉、變質、蟲蛀、不合格藥品。5、處方中需要先煎、后下、包煎、烊化、布包另煎、沖服等品種，均應按照煎藥常規(guī)單包并注明。6、處方中礦物藥、動物貝殼類、果實、種子等堅硬藥品，遵照處方中“打碎”、“搗碎”、“劈”等腳注說明搗碎方可入藥。7、分戥時，三戥一平，處方中并開藥品，應分別稱量。凡細料藥品或毒性藥品，可用遞減分戥法，每味藥應逐劑進行復戥，并按劑分包。8、稱量檢查時，每劑誤差不得超過士5％。9、調配完畢，詳細查對無誤后，調劑者簽名。10、貴重藥品要認真對賬，并做到賬物相符。三、復核及包裝1、首先核對調配的藥品是否符合處方所開的藥味劑量和劑數(shù)，確保無多配、漏配、錯配或摻混異物的現(xiàn)象。2、無相反、相畏、禁忌和超劑量等。3、藥品質量無蟲蛀、發(fā)霉、變質，無以生代制、生制不分、整藥、籽藥未搗等現(xiàn)象。4、將先煎、后下、布包煎、烊化、另煎、沖服、兌服和特殊要求以及同服的成藥等進行另包并注明用法。5、復核合格后即可簽字包裝。6、包裝時，應將先煎、后下、烊化、沖服、另煎等藥品另包，以便提醒患者注意按規(guī)定方法煎藥和服用，在紙袋上寫明患者姓名防止差錯。四、發(fā)藥1、柜臺藥師首先根據(jù)處方核對號牌姓名，核對劑數(shù)，注意相同或相似姓名等以防發(fā)錯造成事故。2、無論內服或外用藥都必須向取藥者詳細說明用法、用量、煎藥方法，有先煎、后下、布包煎等給以提示。3、耐心地解答患者有關藥品功能、主治、用法、用量等問題的詢問。4、核對正確后，在處方上簽字。5、每日工作完畢時清點處方及單據(jù)，按日分類裝訂成冊，妥善保存。藥品采購管理制度一、由院長主管藥品采購管理工作，藥事委員會有關人員審議藥品采購計劃和購藥渠道。二、藥事委員會每月召開一次例會，根據(jù)基本醫(yī)療保險用藥目錄和實際臨床需要，負責制訂本院“藥品目錄”,審議新藥采購及停用藥品的申請或意見。三、申請購藥，只能申請藥品品種、通用名稱和臨床要求，不得指定生產廠家及進貨渠道。貨源和進貨渠道由藥事委員會根據(jù)藥品質量提出審議意見。四、采購新劑型、新品種藥品，應由臨床科室提出，報藥事會批準，先小劑量和短期臨床試用，經(jīng)藥事會論證后，再擬訂采購計劃。五、計劃外小批量藥品采購經(jīng)院長審批后方可購買。六、嚴禁采購以下藥品：1.假冒偽劣藥品；2.無藥品生產、經(jīng)營企業(yè)合格證、許可證和營業(yè)執(zhí)照單位推銷的藥品；七、訂貨洽談必須二人以上在辦公室進行，與藥品采購無關的任何人均不得參與洽談訂貨業(yè)務。八、藥品采購管理由醫(yī)院藥事委員會實施監(jiān)督。藥品管理制度醫(yī)院藥劑工作是醫(yī)院工作的重要組成部分，加強藥品管理，確保藥品質量是提高醫(yī)療質量，保證患者用藥安全有效的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院藥學科必須根據(jù)醫(yī)療、科研的實際需要，以中華人民共和國《藥品管理法》和《醫(yī)院藥劑管理辦法》的規(guī)定，加強醫(yī)院藥劑管理，嚴把采購、保管、使用關，為人民健康服務。（一）采購根據(jù)本院業(yè)務性質和工作范圍，參考微機輸出藥品消耗動態(tài)及不同季節(jié)用藥情況，編造采購計劃，經(jīng)有關領導批準后進行采購，正常情況下庫存量限定1～2個月。

采購藥品必須嚴格按中華人民共和國《藥品管理法》規(guī)定執(zhí)行。不得購進偽劣、變質和非醫(yī)用藥品。采購人員自覺遵守財務管理制度，廉潔自律，遵守國家法律法令，嚴把藥品質量關。堅持從正規(guī)渠道進藥，嚴禁從私人手中購藥，確保人民用藥安全。（二）驗收嚴把驗收關是臨床用藥安全的重要步驟，中藥的真?zhèn)?、?yōu)劣、霉變、蟲蛀、摻假問題比較突出，要求驗收人員根據(jù)原始憑證進行品名、規(guī)格、產地、質量、數(shù)量、價格等方面的驗收。中成藥需按規(guī)定驗收核對。驗收合格后按原始憑證填寫入庫單及時入帳。要求帳物相符。（三）保管中藥保管視藥物不同特性、采取相應的貯存方法，按藥物性質，入藥成分或帳號次序集資保管，注意室內干燥、通風、掌握好室溫與光線對藥物的影響。不具芳香性的根莖葉花宜放木箱陰涼處，氣味芳香及貴重藥品宜密閉于瓷器內，易生蟲又不易爆曬的需熏蒸；果實、種子類需密閉于瓷罐及缸中防鼠；動物臟器及膠類藥品需保存于盛石灰裝置的瓷罐中；對毒性藥品、麻醉藥品需專人專柜加鎖保管。（四）調配中藥調劑室負責全院各臨床科室所用中藥的調配，調劑人員根據(jù)本院醫(yī)師簽名處方進行調配。調配人員要嚴格按調配制度進行調配。稱量要準確，如一方多劑者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“沖服”、“包煎”等藥品應單包，并注明煎服方法。調配毒性藥品需經(jīng)二人核對，調配后量具應及時清洗干凈，處方調配后經(jīng)第二人核對無誤后實行雙簽字再行發(fā)出。急癥處方隨到隨配方發(fā)藥，不得延誤。（五）使用調配毒性中藥及精神類藥物必須遵守《醫(yī)療用毒性藥品及精神藥品管理辦法》管理使用，貴重藥品都應有專人、專柜保管。建立登記、逐方銷存、定期檢查、帳物要相符。緊缺藥品的使用只應用于配方中，不得以單味藥出售，并注意向臨床介紹其代用品性能以彌補配方上的缺藥。醫(yī)院中藥急煎制度1、服務對象為急、危、重癥的住院病人。2、需要急煎的中藥，應由診治醫(yī)師提出申請，執(zhí)行的護士、藥房、煎藥室的人員應隨即進入工作狀態(tài)，不得推委。3、煎藥人員根據(jù)醫(yī)生要求進行煎煮，應即領、即煎、即送。2小時內完成，不得延誤。4、煎藥要嚴格遵守技術操作規(guī)程，保證湯藥質量。5、湯藥送達臨床科室時，應請護士或接收湯藥的人員核對后，在送藥登記本上簽收。6、煎藥室要有專門的急煎記錄本，每劑急煎中藥都要有記錄。中藥調劑室工作制度1.從事調劑工作的必須是藥學專業(yè)技術人員，工作中必須做到嚴肅、認真，根據(jù)有處方權的醫(yī)師簽名的處方予調配。調配人員本人及其家屬的處方應由其他調配人員調配。2.調配前認真審核處方中病人的姓名、年齡、性別、藥名、劑量、用法、配伍禁忌等。如有疑問或遇藥品短缺等須問明處方醫(yī)師，經(jīng)更正后方可調配。凡超過劑量，有配伍禁忌的處方調劑室有權拒配。調劑人員不得擅自更改處方。3.調劑人員須按方秤量，不得估量抓藥，更不能以手代秤，每劑藥品誤差不得超過±5%，貴重藥和毒性藥不超過±1％。周歲以下小兒用藥及貴、劇毒藥品必須逐味逐劑秤量。4.調配礦石、貝殼、果實、種子等藥品均需打碎配發(fā)，“先煎”、“后下”、“烊化”、“沖服”、“包煎”等藥品均應按醫(yī)囑在小包上注明煎服方法。發(fā)藥時應將用藥方法、用量、注意事項等向病人作詳細說明。5.處方調配完畢，應先自行核對，無誤后簽名，再交核對人員復核，無誤后方可包扎發(fā)藥，發(fā)藥時必須向患者交代藥品的煎、服方法及注意事項，有藥師提供臨床藥學服務，耐心解釋患者有關用藥的各種疑問。6.毒、麻、劇、貴重藥品按有關規(guī)定管理，專人負責、專柜保管，每日做帳，做到帳物相符，交接班時當面點清。7.裝斗與配方必須保證藥品質量，凡偽劣、霉變、蟲蛀藥品不得裝斗與配發(fā)，裝斗應該認真復核并簽名。8.保持室內整潔，藥品、藥物放置有序，調劑用具應經(jīng)常擦洗，研缽、搗藥罐用畢立即擦凈，若調配毒性藥品后應徹底洗凈。藥斗中裝入的飲片應空出約2cm高度的空間，避免串斗。每次上藥前必須清空藥斗，以免積壓殘渣發(fā)生變質，杜絕串斗、蟲蛀、藥品變質。9.調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。用具使用后立即洗刷干凈，放回原處。10.衡器應保持清潔，定位存放，定期檢查靈敏度。11.做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應分別存放，定期上報統(tǒng)一銷毀。對差錯事故，應及時處理并登記報告。收集、整理藥物不良反應的資料，并及時上報。12.其他人員非公不得進入調劑室，不得進行與調劑工作無關的活動。中藥處方格式及書寫規(guī)范第一條為規(guī)范中藥處方管理，提高中藥處方質量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等國家有關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于與中藥處方開具相關的中醫(yī)醫(yī)療機構及其人員。第三條中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機構中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應當分別單獨開具處方。第四條國家中醫(yī)藥管理局負責全國中藥處方書寫相關工作的監(jiān)督管理。第五條縣級以上地方中醫(yī)藥管理部門負責本行政區(qū)域內中藥處方書寫相關工作的監(jiān)督管理。第六條醫(yī)療機構藥事管理委員會負責本醫(yī)療機構內中藥處方書寫的有關管理工作。第七條醫(yī)師開具中藥處方時，應當以中醫(yī)藥理論為指導，體現(xiàn)辨證論治和配伍原則,并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。第八條中藥處方應當包含以下內容:（一）一般項目，包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病區(qū)和床位號等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。（二）中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名），應填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。（三）藥品名稱、數(shù)量、用量、用法，中成藥還應當標明劑型、規(guī)格。（四）醫(yī)師簽名和/或加蓋專用簽章、處方日期。（五）藥品金額，審核、調配、核對、發(fā)藥藥師簽名和/或加蓋專用簽章。第九條中藥飲片處方的書寫，應當遵循以下要求：（一）應當體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求；（二）名稱應當按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準確使用，《中華人民共和國藥典》沒有規(guī)定的，應當按照本?。▍^(qū)、市）或本單位中藥飲片處方用名與調劑給付的規(guī)定書寫；（三）劑量使用法定劑量單位，用阿拉伯數(shù)字書寫，原則上應當以克(g)為單位,“g”（單位名稱）緊隨數(shù)值后；（四）調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如打碎、先煎、后下等；（五）對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明；（六）根據(jù)整張?zhí)幏街兴幬抖嗌龠x擇每行排列的藥味數(shù)，并原則上要求橫排及上下排列整齊；（七）中藥飲片用法用量應當符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應當在藥品上方再次簽名；（八）中藥飲片劑數(shù)應當以“劑”為單位；（九）處方用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法（內服、外用等）、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”；（十）按毒麻藥品管理的中藥飲片的使用應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。第十條中成藥處方的書寫，應當遵循以下要求：（一）按照中醫(yī)診斷（包括病名和證型）結果，辨證或辨證辨病結合選用適宜的中成藥；（二）中成藥名稱應當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱，院內中藥制劑名稱應當使用經(jīng)省級藥品監(jiān)督管理部門批準的名稱；（三）用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名；（四）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及乳膏劑以支、盒為單位，溶液制劑、注射劑以支、瓶為單位，應當注明劑量；（五）每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，每一種藥品應當分行頂格書寫，藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應當避免重復使用，功能相同或基本相同的中成藥不宜疊加使用；（六）中藥注射劑應單獨開具處方。第十一條民族藥處方格式及書寫要求參照本規(guī)范執(zhí)行。第十二條本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局負責解釋。醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。第十一條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第十二條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十三條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十五條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十六條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內容及要求第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十八條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第十九條入院記錄的要求及內容。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診，記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5．發(fā)病以來一般情況：結合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1．個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄經(jīng)帶胎產史，初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第二十條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十一條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十二條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規(guī)定執(zhí)行。病程記錄的要求及內容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1．病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2．擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。3．診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十一）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院