膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)勾畫(huà)浙大一院放療科嚴(yán)森祥內(nèi)容提綱高級(jí)別膠質(zhì)瘤1低級(jí)別膠質(zhì)瘤2ESTRO/ACROP高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療指南3

低級(jí)別膠質(zhì)瘤ESTRO/ACROP高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療指南MRI平掃+增強(qiáng)檢查

臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確膠質(zhì)瘤侵犯范圍；幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇；有利于手術(shù)切除和預(yù)后評(píng)估。

強(qiáng)烈推薦影像診斷推薦CT檢查

磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和DTI）

磁共振波譜成像（MRS）

磁共振灌注成像（PWI）

BOLD-fMRI

PET或SPECT檢查

HGG的影像學(xué)特點(diǎn)首選治療-手術(shù)提供病理診斷在確保安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤（GTR），緩解顱內(nèi)高壓；若位于功能區(qū)或腫瘤過(guò)大、過(guò)中線、部位深完全切除有困難，部分切除同時(shí)外減壓術(shù)，有利術(shù)后放療術(shù)后放療對(duì)生存有益可延長(zhǎng)惡性膠質(zhì)瘤患者的生存時(shí)間研究生存時(shí)間（月）常規(guī)分割的外照射放療術(shù)后早期放療可有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效；目前常用的放療總劑量為54~60Gy，分割30~33次；多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy未見(jiàn)生存獲益；推薦強(qiáng)烈推薦采用3D-CRT或IMRT技術(shù)可以推高放療劑量，但在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢(shì)。高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次，5次/周，總劑量60Gy/30~33次）6~10MV的X線外照射

術(shù)后盡早開(kāi)始放療；對(duì)于老年或一般狀態(tài)欠佳者，采用快速低分割方案（總劑量40~50Gy，3~4周完成）

強(qiáng)烈推薦推薦SRS（X-刀，r-刀）作為術(shù)后首選治療方式不推薦腫瘤體積很大或者是III級(jí)星瘤可以減少總劑量和每次的分割劑量PS評(píng)分低的病人可以考慮采用大分割以縮短治療時(shí)間局部vs全腦：對(duì)于惡性膠質(zhì)瘤患者，局部照射和全腦照射的治療結(jié)果無(wú)顯著差異（I級(jí)證據(jù)）GTV：為MRIT1增強(qiáng)圖像顯示的術(shù)后殘留腫瘤和術(shù)腔靶區(qū)的確定

最初的臨床靶區(qū)（CTV1）是否需要包全瘤周的水腫區(qū)？

RTOG推薦：CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2cm區(qū)域，給予46Gy；縮野的CTV2需在GTV外擴(kuò)2cm，推量至60Gy歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包全所有瘤周水腫區(qū)CTV1過(guò)大并不能減少射野邊緣或野外復(fù)發(fā)率，反而會(huì)增加腦受照體積靶區(qū)的確定理想的放療范圍腫瘤隱匿腫瘤盡量少的正常組織–腦功能損傷降至最低較高的放療劑量–復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)減少

利用IMRT可以治療人為確定的不規(guī)則靶區(qū)！HGG靶區(qū)勾畫(huà)中的注意事項(xiàng)腫瘤生長(zhǎng)方式——各向異性腫瘤組織周圍天然屏障的處理腫瘤生長(zhǎng)模型–均勻擴(kuò)散四周均勻生長(zhǎng)

(所有方向一致isotropical)初始腫瘤最終腫瘤體積腫瘤生長(zhǎng)模型–白質(zhì)vs灰質(zhì)生長(zhǎng)速度白質(zhì):灰質(zhì)=5:1(Sawnsonetal.,2000)白質(zhì)灰質(zhì)初始腫瘤最后腫瘤組織圖像分割（segmentation）白質(zhì)灰質(zhì)腦脊液

相關(guān)研究白質(zhì)束侵犯–DTI利用白質(zhì)纖維解剖圖從時(shí)間點(diǎn)1開(kāi)始模擬腫瘤生長(zhǎng)利用擴(kuò)散-反應(yīng)方程在時(shí)間點(diǎn)2評(píng)估腫瘤生長(zhǎng)結(jié)果

-僅僅研究了1例GBM患者Clatzetal.,2004腫瘤生長(zhǎng)模型–天然屏障顱骨硬腦膜（大腦鐮、小腦幕）腦室等一、HGG放療靶區(qū)定義二、HGG療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)RANOHGG跳躍生長(zhǎng)方式總結(jié)靶區(qū)定義復(fù)雜未來(lái)研究方向更加明顯的特征值MRS,DTI,基因數(shù)據(jù)更大的數(shù)據(jù)集(治療效果)腦圖(“高速公路”vs.“障礙物”)HotTipHotTip焦點(diǎn)問(wèn)題復(fù)發(fā)或進(jìn)展1.病灶解剖位置局限，無(wú)法徹底切除，殘留腫瘤復(fù)發(fā)；

2.出現(xiàn)新的病灶，尤見(jiàn)于GBM放療后改變Pseudo-Progression（PsPr）治療相關(guān)反應(yīng)，影像表現(xiàn)酷似進(jìn)展強(qiáng)化灶TaalW,etal.Cancer.2008Jul15;113(2):405-10.Netherlands2011.06.142011.08.10形成機(jī)理炎性改變細(xì)胞、血管血管內(nèi)皮細(xì)胞RTTMZRT&TMZDietaBrandsma,etal.LancetOncol2008;9:453–61.Netherlands鑒別方法AA-PETMR灌注DWIMRS+SWIRGD-PETFLT-PETGrosuAL,etal.RadiotherOncol.2010Sep;96(3):325-7.GermanyMR-SWIMR-SWI磁敏感加權(quán)成像

脫氧HB小靜脈鐵沉積血管多少出血腫瘤小血管行為是基于不同組織間磁敏感性的差異，形成不同于傳統(tǒng)T1、T2及質(zhì)子密度的新型對(duì)比，它是反映組織磁化屬性的對(duì)比度增強(qiáng)技術(shù)典型病例病灶中心區(qū)域Cho峰明顯升高，比值為2.0-4.0非強(qiáng)化病灶評(píng)估—T2/FLAIR更準(zhǔn)確T1增強(qiáng)復(fù)發(fā)性膠質(zhì)瘤貝伐單抗治療前后

FLAIR治療前7個(gè)月后內(nèi)容提綱

高級(jí)別膠質(zhì)瘤1

低級(jí)別膠質(zhì)瘤2ESTRO/ACROP高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療指南3LGG根據(jù)其細(xì)胞的類型及不典型性分為WHOI和II級(jí)；WHOI級(jí)：主要為毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤；WHOII級(jí)：包括彌漫性星形細(xì)胞瘤、少突-星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤；手術(shù)是治療LGG的重要手段；術(shù)后放療：介入的最佳時(shí)機(jī)vs遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性？？根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)性高低制訂治療策略。低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療原則使用三維適形放射治療（3D-CRT）或調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）技術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)劑量為45~54Gy，常規(guī)分割（1.8~2.0Gy/次）的X線外照射；術(shù)后早期開(kāi)始放療。SRS（X-刀，r-刀）。

推薦不推薦放療時(shí)機(jī)：對(duì)腫瘤完全切除者：若預(yù)后因素屬低危者可定期觀察；若預(yù)后因素屬高危者應(yīng)予早期放療。對(duì)術(shù)后有腫瘤殘留者：早期放療。靶區(qū)和劑量：GTV：MRIFLAIR/T2加權(quán)像上的異常信號(hào)區(qū)域。CTV：GTV或/和術(shù)腔邊緣外擴(kuò)1~2cm。強(qiáng)烈推薦LGG放療的總劑量為45~54Gy，分次劑量為1.8~2.0Gy。簡(jiǎn)化低危因素：年齡≤40歲、GTR(GrossTumorResection)

簡(jiǎn)化高危因素：年齡>40歲、STR(SubtotalTumorResection)染色體臂1p和19q雜合性缺失（LOH）也是少突來(lái)源LGG患者

較好的獨(dú)立預(yù)后因素臨床預(yù)后因素放療是否會(huì)明顯增加遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性——迄今為止尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。遠(yuǎn)期神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力障礙和腦組織局灶性壞死。腦壞死被認(rèn)為與放療劑量有關(guān)，但使用LGG標(biāo)準(zhǔn)劑量治療后很少發(fā)生；臨床上很難區(qū)分患者的認(rèn)知能力障礙是由放療因素還是其他因素、或是多種因素綜合作用的結(jié)果。遠(yuǎn)期放射性神經(jīng)毒性內(nèi)容提綱

高級(jí)別膠質(zhì)瘤1

低級(jí)別膠質(zhì)瘤2ESTRO/ACROP高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療指南3ESTRO/ACROP高級(jí)別膠質(zhì)瘤放療指南成像技術(shù)1、T1+C；T2-FLAIR2、fMRI（DWI，PWI±MRS）僅用于臨床試驗(yàn)3、PET（MET，F(xiàn)ET）的地位不明；再程放療時(shí)

也許有用靶區(qū)勾畫(huà)原則1、未能GTR患者的復(fù)發(fā)一般位于原位；GTR患者的復(fù)發(fā)沿白質(zhì)纖維2、研究發(fā)現(xiàn)80%復(fù)發(fā)位于CT/MRI所見(jiàn)強(qiáng)化灶外2cm范圍內(nèi)3、ESTRO推薦一階段GTV+2cm靶區(qū)接受60GY/30f（vs：RTOG=46+14=大面積!）4、利用MRI：術(shù)后≤72h；RT<2w5、CT/MRI融合常用T1+c/T2-FLAIR；1mm層厚3D-BRAVO優(yōu)點(diǎn)(缺點(diǎn)？）；fMRI僅用于研究靶區(qū)勾畫(huà)原則EORTC（22981/22961,26071/22072,26981/22981,AVAglio)RTOG(0525,0825,0913,AVAglio)階段1=60Gy/30f

GTV=手術(shù)殘腔+殘余強(qiáng)化灶CTV=GTV+2cm*PTV=CTV+3-5mm階段1=46Gy/23fGTV=手術(shù)殘腔+殘余強(qiáng)化灶+水腫區(qū)CTV1=GTV+2cm（無(wú)水腫區(qū)則強(qiáng)化灶+2.5cm）PTV=CTV+3-5mm階段2=14Gy/7fGTV2=手術(shù)殘腔+殘余強(qiáng)化灶CTV2=GTV2+2cmPTV2=CTV+3-5mm靶區(qū)勾畫(huà)細(xì)節(jié)1、GTR患者：GTV=術(shù)后殘腔+殘存強(qiáng)化；T2-FLAIR供參考2、CTV=GTV+iso2cm（但屏障顱骨/視索/視交叉/腦干=0cm；

大腦鐮/小腦膜/腦室=5mm）3、鑒別水腫與殘存腫瘤極其困難（支持后者：先前LGG史、IDH1突變、CBV）1、需勾畫(huà)OARs：視神經(jīng)/視交叉、眼、晶體、腦干、腦2、“相對(duì)”O(jiān)ARs：耳蝸、淚腺、垂體、下丘腦3、對(duì)側(cè)海馬？4、當(dāng)OARs+margins遭遇PTV？OARsOARs劑量限制RadiotherapyandOncology,Volume118,Issue1,2016,35–42

OARs：腦干、視交叉、視神經(jīng)、眼球、晶體、海馬、耳蝸?zhàn)箢~葉GBM(CT、T1增強(qiáng)FLAIR上勾畫(huà)紫色=GTV:手術(shù)殘腔；藍(lán)色=CTV:GTV+2cm（遇解剖屏障時(shí)外擴(kuò)：大腦鐮(5mm)；海綿竇/視交叉/顱骨（0mm）；CTV/PTV勾畫(huà)流程圖MRI懷疑GBMGTR？手術(shù)活檢術(shù)后MRI（72h內(nèi)）模擬CT（1-3mm層厚）GTV勾畫(huà)（腫瘤、殘腔、殘留）需要解剖校正？GTV+20mm=CTV腦干/視交叉/顱骨=0mm；大腦鐮/小腦膜=5mm勾畫(huà)C