新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)在狀況,兒科論文內容摘要：新生兒低血糖是新生兒早期常見的并發(fā)癥之一，當前診斷標準為血糖2.2mmol/L，但研究指出更具有意義的干涉水平為2.6mmol/L，臨床表現(xiàn)為反響偏弱、吸吮不佳、睡眠偏多、大汗、血氧波動、震顫增加等。無異常感覺和狀態(tài)新生兒低血糖亦可能出現(xiàn)新生兒腦損傷，持續(xù)或者反復性新生兒低血糖則更容易導致嚴重全身反響，低血糖腦損傷嚴重時影響遠期神經(jīng)發(fā)育。臨床治療新生兒低血糖時可給予靜脈輸注葡萄糖液，護理方面需注意全面護理，可采用分層管理、集束化保暖管理的措施。本文關鍵詞語：新生兒,低血糖,管理,護理,低血糖性腦損傷與年齡較大的嬰兒、兒童、成人比擬，新生兒出生后發(fā)生低血糖現(xiàn)象較為常見，短暫降低的血糖值通常在出生后數(shù)小時內改善并到達正常范圍[1]。葡萄糖是大腦代謝的主要能量來源，當葡萄糖供給缺乏時，大腦極易遭到傷害，低血糖腦損傷的發(fā)生還與低血糖持續(xù)時間及血糖波動幅度有關[2]。由于嬰兒的大腦正在生長發(fā)育的旺盛期，因而，低血糖更易對之造成不良影響，增加腦損傷的發(fā)生風險。且暫時性圍生期應激性高胰島素血癥可能加重已存在的新生兒低血糖的嚴重程度[3]。另外，少數(shù)新生兒低血糖嚴重且持續(xù)時間久，并與特定的危險因素相關?；趯π律鷥旱脱撬鶎е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)病率的關注，各醫(yī)學會積極討論其安全閾值及臨床干涉界線，并制訂了關于新生兒低血糖指南，指導新生兒低血糖的臨床管理工作。本文就新生兒低血糖的研究及管理現(xiàn)在狀況綜述如下。1新生兒低血糖的診斷標準及監(jiān)測手段新生兒低血糖的診斷標準一直存在爭議[4]。當前多數(shù)專家推薦全血血糖值2.2mmol/L即診斷為新生兒低血糖，但當血糖2.6mmol/L時，需要進行臨床干涉[5,6]。2018年美國兒科學會〔AAP〕美國新生兒低血糖管理指南[6]指出，新生兒出生后血糖水平存在生理性下降，應對所有高危兒在出生早期進行血糖篩查，對于存在低血糖風險的新生兒則需要動態(tài)監(jiān)測血糖。兒科內分泌學會〔PES〕對正常健康新生兒最初48h血糖值的處理切點確定為55～60mg/dL(3.0～3.3mmol/L)[4,5,6]。PES主要關注生命最初48h內發(fā)生的短暫低血糖癥，稱為過渡期新生兒低血糖癥，監(jiān)測這一轉變經(jīng)過中主要的代謝底物和低血糖水平常的激素反響發(fā)現(xiàn)，這一時期類似于已經(jīng)知道的先天性高胰島素血癥形式，導致抑制胰島素分泌的血糖閾值降低[7,8]。PES是將平均血糖值作為最能代表正常新生兒的方式方法，而AAP指南[6]則使用了胎兒和無異常感覺和狀態(tài)嬰兒中的較低血糖濃度范圍。國際通用的新生兒低血糖診斷方式方法為葡萄糖氧化酶復原法，需采集靜脈血樣，監(jiān)測血漿葡萄糖濃度，該方式方法檢測結果穩(wěn)定，但不適用于動態(tài)監(jiān)測新生兒血糖。除此之外，還可使用動態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測〔CGM〕的方式方法監(jiān)測新生兒血糖變化[9],CGM天天可提供288個組織間液葡萄糖變化數(shù)據(jù)，連續(xù)監(jiān)測24～48h。但因其檢查結果的滯后性，且需取下設備后方能判讀結果，故尚未有任何改善臨床結果的證據(jù)。母嬰同室新生兒血糖監(jiān)測是當前普遍使用的微量血糖儀，操作方便，簡單易行，而且隨著技術水平的提高，采血量逐步降低，獲得結果迅速，便于臨床應用。2胎兒到新生兒時期血糖的變化及其影響因素胎兒的血糖來源主要為母親供應，新生兒出生后，葡萄糖主要來源中斷，出生時新生兒的血糖只是母親血糖的70%左右，并在出生后1h到達最低點，這是胎兒離開母體后的正常生理性轉變。假如沒有外來葡萄糖的供應，新生兒本身糖原會在出生后12h內基本消耗完畢。圍產(chǎn)期窒息、胎兒窘迫、低Apgar評分、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病均會對新生兒血糖造成影響，增加新生兒低血糖的發(fā)生概率[10]，持續(xù)性新生兒低血糖會對新生兒造成損傷，如出現(xiàn)驚厥、低血糖腦病等，除此之外早產(chǎn)、攝入缺乏、小于胎齡兒等均是新生兒低血糖的高危因素[11,12]。3低血糖的表現(xiàn)及危害出生最早期出現(xiàn)一過性和無異常感覺和狀態(tài)新生兒低血糖很常見，但持續(xù)性或反復性低血糖則更容易導致嚴重的全身反響。既往以為一過性和無異常感覺和狀態(tài)低血糖對新生兒無損害，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，新生兒腦電圖的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)無異常感覺和狀態(tài)的新生兒低血糖亦會出現(xiàn)異常腦電波，提示可能造成新生兒腦損傷。新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)大多數(shù)不具有特異性，變化較大，常見表現(xiàn)為：反響偏弱、吸吮不佳、睡眠偏多、大汗、血氧波動、震顫增加等。無異常感覺和狀態(tài)低血糖新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常感覺和狀態(tài)更不明顯，經(jīng)常容易忽略，嚴重低血糖則會引起驚厥、低血糖腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損傷[13,14]。低血糖異常感覺和狀態(tài)是由低血糖導致交感神經(jīng)放電而引起的變化，包括腎上腺素能反響〔如心悸、震顫、焦慮等〕和膽堿能反響〔如出汗、饑餓、感覺異常等〕。除此之外，還有神經(jīng)糖原減少的異常感覺和狀態(tài)和體征，如精神錯亂、昏迷和癲癇，都是由于缺乏葡萄糖供給而致的腦功能紊亂引起。當血糖為55～65mg/dL(3.0～3.6mmol/L〕時，腦組織葡萄糖利用率會遭到限制，神經(jīng)源性異常感覺和狀態(tài)在血糖55mg/dL(3.0mmol/L〕時出現(xiàn)，較大的兒童和成人會尋找食物或援助，這是預防低血糖的重要措施。當血糖50mg/dL(2.8mmol/L〕時，認知功能受損[13]。Kaiser等[15]對近1400名10歲的兒童進行評估，出生后第1個小時血糖水平30～45mg/dL時，其在四年級時識字和計算能力均有減低現(xiàn)象。趙鈺瑋等[16]研究結果顯示新生兒低血糖組與對照組比擬，氣質維度中趨避性存在明顯差異，而且還表現(xiàn)出學習問題和身心問題等。新生兒低血糖與神經(jīng)發(fā)育meta分析[12]指出新生兒低血糖癥與視覺運動障礙和執(zhí)行功能障礙有關；在兒童中期，新生兒低血糖癥與神經(jīng)發(fā)育障礙、識字率低和算術有關，但尚無青少年相關數(shù)據(jù)。4新生兒低血糖的原因暫時性一過性低血糖主要發(fā)生在有風險的嬰兒身上，并在出生后幾天內好轉。宮內生長受限〔IUGR〕嬰兒是出現(xiàn)低血糖的高危人群，原因包括肝糖原消耗、脂肪和蛋白質儲備減少、脂肪氧化減少、糖異生率低、圍產(chǎn)期缺氧導致葡萄糖需求增加以及相對較大的腦質量[17,18]。血糖控制不佳的妊娠期糖尿病導致子宮內胎兒慢性高血糖，是新生兒短暫性高胰島素低血糖的常見原因。對缺氧的應激反響導致強烈的糖原分解提供葡萄糖底物，同時胰腺細胞的窒息性損傷，胰島素可以能過度釋放導致低血糖；感染膿毒癥伴隨代謝率升高和對肝代謝的毒性作用，可致新生兒低血糖；肝糖原儲備減少、營養(yǎng)不良和吸收障礙均可導致新生兒低血糖。新生兒期反復和持續(xù)低血糖最常見原因是先天性高胰島素癥。先天性高胰島素癥是一種異質性的復雜疾病，胰腺細胞的胰島素分泌不受調節(jié)，導致高胰島素血癥性低血糖癥[19,20]。低血糖的嚴重程度取決于潛在的分子機制和遺傳缺陷。遺傳和分子原因主要包括調節(jié)細胞胰島素分泌的關鍵途徑缺陷。一般來講，導致胰島素分泌不受調節(jié)的遺傳缺陷有如下幾類：第一類由胰腺KATP通道基因〔abcc8和kcnj11〕缺陷組成。第二類和第三類是酶缺陷〔如gdh、gck、hadh〕和轉錄因子缺陷〔如hnf1、hnf4〕，導致營養(yǎng)物質向代謝途徑轉變，代謝途徑集中分泌胰島素。新近還發(fā)現(xiàn)其他基因〔cacna1d,foxa2〕與高胰島素性低血糖癥有關，但潛在的分子機制仍未完全說明[21,22,23]。治療效果與基因型有關。殷小靜等[24]報道了2例以抽搐發(fā)病的高胰島素血癥，對抗癲癇藥物反響不佳，基因檢測結果發(fā)現(xiàn)，1例ABCC8基因突變，突變位置位于11號染色體，另1例患兒檢測結果為GLUD1基因突變，突變位置位于10號染色體，提示基因位點突變可能是導致低血糖抽搐的根本原因，進而也解釋了抗癲癇藥物治療效果不好的原因。5新生兒低血糖的管理新生兒低血糖是新生兒出生后48h內常見的臨床代謝及護理問題[25,26]，對于容易發(fā)生低血糖的高危新生兒需給予規(guī)范監(jiān)測。除此之外，新生兒低血糖的評估和治療與成人不同，首先，持續(xù)性低血糖最常見的原因是調節(jié)胰島素分泌的先天性或遺傳性缺陷、皮質醇和/或生長激素缺乏。其次，很難識別和區(qū)分患有持續(xù)性低血糖癥的新生兒和最初48h內患有過渡期低血糖癥的新生兒。再次，嬰兒最初幾個月也是最易受影響的；因而PES建議分級新生兒低血糖管理。根據(jù)不同程度，如有異常感覺和狀態(tài)者、無異常感覺和狀態(tài)者、懷疑患有持續(xù)性低血糖癥高風險的新生兒進行不同的管理，并建議在新生兒出生后48h繼續(xù)評估，以便順利度過過渡期葡萄糖調節(jié)階段，出院前要排除持續(xù)性低血糖。這些指導方針的目的是幫助醫(yī)生辨別持續(xù)性低血糖癥，指導其快速診斷和有效治療，預防高危嬰兒的腦損傷。根據(jù)血糖水平的不同給予不同的治療措施，盡快糾正低血糖水平，盡可能避免血糖波動幅度過大。文獻報道建議血糖1.6mmol/L，即給予靜脈注射葡萄糖液，也有以為即便血糖在1.5～2.2mmol/L，也應給予靜脈注射葡萄糖液后持續(xù)靜點葡萄糖液維持[14,27]。對于高胰島素血癥可根據(jù)不同基因型給予二氮嗪、生長抑素等藥物治療，先天性高胰島素血癥不建議早期進行胰腺手術干涉，避免后期發(fā)生高血糖癥。由于調節(jié)或維持血糖經(jīng)常需要高濃度的含糖液，能夠建立臍靜脈置管或PICC置管，利于治療，該通路最高靜點糖濃度可達25%左右。除此之外，新生兒低血糖需展開綜合管理。王桂英等[28]在母嬰同室新生兒集束化保暖管理的實踐效果報道指出，集束化保暖管理有利于新生兒體溫控制，預防低血糖的發(fā)生。還有報道指出新生兒出生后延遲第1次沐浴時間能降低新生兒低血糖的發(fā)生[29]。除此之外，臨床途徑管理新生兒低血糖、針對性護理、綜合管理、分層管理等均有助于新生兒低血糖的護理工作。隨著醫(yī)學的發(fā)展，新生兒低血糖的治療打開了新的大門，葡萄糖凝膠的出現(xiàn)為新生兒低血糖的治療提高了新的方式方法。國外已經(jīng)報道，口服葡萄糖凝膠或頰黏膜涂抹葡萄糖凝膠維持血糖，可減少低血糖的發(fā)生[30]，但該方式方法因穩(wěn)定性差尚存在爭議。有待進一步臨床驗證。綜上所述，對于具有高危因素的新生兒十分是宮內生長受限、母親合并妊娠期糖尿病、窒息等高危因素的新生兒出生后需規(guī)律監(jiān)測血糖，展開綜合護理，根據(jù)血糖水平分層管理，熟悉新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖，盡量避免或減低其對新生兒的危害，更好地保障母嬰安全。以下為參考文獻[1]呂媛，朱玲玲，陳凌，等.低血糖新生兒血糖波動與腦損傷的相關性[J].臨床兒科雜志，2021,35(9):652-654.[2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