醫(yī)院運(yùn)行面臨的醫(yī)患困境及建議,醫(yī)患關(guān)系論文近年來(lái)，為了構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)者們從倫理、社會(huì)、文化、患方因素等方面都作了深切進(jìn)入而有益的討論。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行存在的問(wèn)題及其對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響分析，提出若干完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制及改良醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策建議。1醫(yī)院運(yùn)行存在的問(wèn)題1.1醫(yī)院運(yùn)行經(jīng)過(guò)中過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益公益性缺失一直以來(lái)，我們國(guó)家公立醫(yī)院都被定位為公益性事業(yè)單位。但單純依靠投資和越來(lái)有限的撥款已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能夠知足醫(yī)院的支出，全面啟動(dòng)醫(yī)改4年以來(lái)，國(guó)家共投入財(cái)政資金22427億元，占財(cái)政支出從2018年的4.4%到2020年5.7%,比例雖有所提高，但與國(guó)外一些國(guó)家相比，還有很大差距。在這種情形下公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)絕大部分要靠本身經(jīng)營(yíng)來(lái)解決，由此產(chǎn)生了各種亂象。1.2醫(yī)院人力資源管理問(wèn)題〔1〕醫(yī)療人力資源的增長(zhǎng)還不能知足居民醫(yī)療服務(wù)的需求。近年來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過(guò)快，急需大量的醫(yī)療人力資源補(bǔ)充，但作為專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)需要一定經(jīng)過(guò)和時(shí)間周期。除此之外，醫(yī)療技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)構(gòu)成比例失調(diào)，尤其是護(hù)理人員短缺較多。〔2〕當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員總體薪酬水平相對(duì)較低。薪酬標(biāo)準(zhǔn)與其工作復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性明顯不符。醫(yī)院鼓勵(lì)手段過(guò)于單一，主要靠晉級(jí)、提高獎(jiǎng)金以及樹(shù)立模范典型人物的方式方法進(jìn)行示范和教育，大多數(shù)職工不可能在本身的利益需求方面得到有效的鼓勵(lì)[1].〔3〕當(dāng)前公立醫(yī)院的績(jī)效考核仍然沿用行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員年度考核制度，不管什么專(zhuān)業(yè)、什么層次的人員都在使用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，考核結(jié)果很難客觀、充分地具體表現(xiàn)出員工的實(shí)際奉獻(xiàn)，也難以反映不同崗位不同人員的業(yè)績(jī)奉獻(xiàn)。1.3未構(gòu)成有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防備體系醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于整個(gè)醫(yī)療經(jīng)過(guò)中，它泛指可能會(huì)導(dǎo)致患者損失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件[2].當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，醫(yī)院太多傾向于把醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)歸因于醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的局限性、人員素質(zhì)和人才培養(yǎng)的缺失、社會(huì)公眾的壓力，而對(duì)于制度缺陷或措施不到位關(guān)注不夠。除此之外，醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)體系，也沒(méi)有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和監(jiān)測(cè)調(diào)控系統(tǒng)，難以及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)通過(guò)預(yù)警機(jī)制發(fā)布醫(yī)療預(yù)警。1.4醫(yī)院依法行醫(yī)、依法治院意識(shí)不強(qiáng)部分醫(yī)院不能?chē)?yán)格遵守法律、法規(guī)對(duì)醫(yī)療人員、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入規(guī)定，超診療范圍行醫(yī)，超范圍、超級(jí)別手術(shù)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。1.5醫(yī)患溝通存在的問(wèn)題由于每一個(gè)患者年齡、性別、家庭背景、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況等的不同，其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療結(jié)果的期望值也存在很大差異。但當(dāng)前醫(yī)患溝通都是格式化、無(wú)差異化的溝通，溝通時(shí)間普遍缺乏，患者想講的未講完、想問(wèn)的沒(méi)問(wèn)全，溝通結(jié)束還帶著滿(mǎn)腦子疑慮；溝通中，經(jīng)常忽視患者情感等需求，缺少對(duì)患者應(yīng)有的人文關(guān)心。1.6醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理機(jī)制存在的問(wèn)題首先，投訴接待處理程序、人員職責(zé)及安全保障等沒(méi)有明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患方反映的問(wèn)題不能得到及時(shí)的回應(yīng)。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正確面對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛。缺乏及時(shí)的實(shí)事求是的調(diào)查核實(shí)與處理。再次，醫(yī)療糾紛處理后缺少反思、總結(jié)及信息互通。2醫(yī)院運(yùn)行問(wèn)題對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響2.1經(jīng)濟(jì)關(guān)系被放置到醫(yī)患關(guān)系的第一位以藥養(yǎng)醫(yī)催生了高藥價(jià)，藥價(jià)以及各項(xiàng)檢查費(fèi)用不斷攀升致使患者看病越來(lái)越貴。當(dāng)患者花費(fèi)巨額的醫(yī)療支出后不能得到預(yù)期效果時(shí)，很容易出現(xiàn)心理偏差，產(chǎn)生過(guò)激行為，引發(fā)醫(yī)療糾紛。2.2醫(yī)院缺乏系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)防備體系患者就醫(yī)安全感下降患者在就醫(yī)經(jīng)過(guò)中經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種各樣的醫(yī)療安全問(wèn)題，極易引發(fā)患者的非理性情緒，與醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生矛盾和糾紛。2.3醫(yī)務(wù)人員職業(yè)壓力大過(guò)度的壓力會(huì)導(dǎo)致職業(yè)倦怠，表現(xiàn)為精神缺乏和疲憊，工作效率下降，進(jìn)而造成服務(wù)態(tài)度問(wèn)題及醫(yī)療安全事故的發(fā)生。由于當(dāng)前醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)與其工作的復(fù)雜性、高風(fēng)險(xiǎn)性明顯不符，以致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)認(rèn)同感的下降。由于心理失衡，部分人員則通過(guò)收取紅包、回扣等來(lái)彌補(bǔ)自個(gè)過(guò)低的收入，增加醫(yī)患不信任，激化醫(yī)患矛盾。2.4信息不對(duì)稱(chēng)進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)使醫(yī)方可能憑借自已醫(yī)療信息的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)需求，產(chǎn)生過(guò)度檢查、過(guò)度治療，有時(shí)為了避免糾紛還要采取保衛(wèi)性醫(yī)療,這些行為均增加患者的看病成本，成為醫(yī)患關(guān)系緊張的原因之一。2.5醫(yī)院投訴機(jī)制不完善部分醫(yī)院對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療糾紛不是在查明事實(shí)、準(zhǔn)確定性的基礎(chǔ)上實(shí)事求是地去處理，而是無(wú)原則地采取大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠的方式解決糾紛，讓患方覺(jué)得醫(yī)方解決醫(yī)療糾紛不客觀、很隨意。醫(yī)院內(nèi)部門(mén)之間互相推諉和扯皮，均會(huì)加重醫(yī)患矛盾的對(duì)立和激化。3完善醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策3.1加大補(bǔ)償促進(jìn)辦醫(yī)院公益性回歸在商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)中，患方需為所獲得的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，醫(yī)方得以對(duì)醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)力進(jìn)行生產(chǎn)和再生產(chǎn)，醫(yī)患關(guān)系具有一定的經(jīng)濟(jì)屬性。但是，醫(yī)療服務(wù)又非一般性商品，而是關(guān)系到人的生命和健康的特殊商品。應(yīng)根據(jù)公立醫(yī)院的公益性定位，通過(guò)直接補(bǔ)助或間接購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式加大對(duì)公立醫(yī)院的投入。同時(shí)應(yīng)限制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張，嚴(yán)格監(jiān)管其不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為。公立醫(yī)院要通過(guò)強(qiáng)化管理，優(yōu)化臨床路經(jīng)，嚴(yán)格控制藥品使用，杜絕不合理檢查和治療，加強(qiáng)全成本核算管理，降低運(yùn)行成本等途徑，在降低患者花費(fèi)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)本身經(jīng)濟(jì)效益。3.2提高人力資源數(shù)量和質(zhì)量?jī)?yōu)化薪酬體系和鼓勵(lì)考核機(jī)制國(guó)家應(yīng)制定不同級(jí)別、規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的基本條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自個(gè)的級(jí)別、床位數(shù)和門(mén)診量配齊、配足各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)人員，提高人力成本在醫(yī)院運(yùn)行總成本中的比例。和醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)改的大背景下，在醫(yī)院薪酬構(gòu)造上有所突破，遵循客觀規(guī)律，構(gòu)建有競(jìng)爭(zhēng)力、具體表現(xiàn)出公平的薪酬構(gòu)造，使公立醫(yī)院內(nèi)所有工作人員都按統(tǒng)一的奉獻(xiàn)原則定薪。把公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入到崗位競(jìng)聘、職務(wù)晉升之中，以競(jìng)爭(zhēng)的形式把崗位輪換、職務(wù)升降建立在能力、業(yè)績(jī)、奉獻(xiàn)上。建立一套能夠反映崗位特點(diǎn)和實(shí)績(jī)的科學(xué)考核標(biāo)準(zhǔn)，要針對(duì)不同類(lèi)別和層次的醫(yī)務(wù)人員，確定不同的績(jī)效考核內(nèi)容和指標(biāo)。3.3加強(qiáng)和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理保障患者安全有效的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施，可減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源、范圍和影響，改良風(fēng)險(xiǎn)沖擊的反響，完善修復(fù)管理，能迅速有效減微風(fēng)險(xiǎn)造成的損害，及時(shí)修復(fù)失調(diào)的醫(yī)患關(guān)系[3].要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)教育，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，持續(xù)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)防備的意識(shí)和能力。同時(shí)要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)療規(guī)章制度，合理檢查、合理用藥，著力提高病歷質(zhì)量。通過(guò)技術(shù)引進(jìn)、專(zhuān)家指導(dǎo)、科研等方式不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度和公開(kāi)、透明、非懲罰性的風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)，構(gòu)建與其相應(yīng)的管理機(jī)制，使風(fēng)險(xiǎn)事件得到及時(shí)處理。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。制定各種基本的風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)案，一旦糾紛發(fā)生，很快在基本預(yù)控方案基礎(chǔ)上制定詳細(xì)的施行方案。建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。通過(guò)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、自設(shè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金等方式分擔(dān)醫(yī)療行為帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)壓力。3.4提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員依法治院、依法行醫(yī)的能力醫(yī)院在執(zhí)業(yè)經(jīng)過(guò)中，必須加強(qiáng)運(yùn)用法治思維解決醫(yī)院管理和診療行為中碰到問(wèn)題的能力。醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)，健全醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作制度，構(gòu)成以制度管人、管事、管財(cái)。醫(yī)院應(yīng)從人治、經(jīng)歷體驗(yàn)管理逐步轉(zhuǎn)變到法治和科學(xué)規(guī)范管理上來(lái)。成立專(zhuān)門(mén)的法律事務(wù)部門(mén)，配備專(zhuān)職法律專(zhuān)業(yè)人員，對(duì)醫(yī)院的人員、技術(shù)、診療行為施行合法性審核和指導(dǎo)，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，確?；颊叩暮戏?quán)益不受侵犯，減少因違法行為而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的教育，強(qiáng)化法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，尊重患者各項(xiàng)權(quán)利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系和諧的回歸。3.5加強(qiáng)醫(yī)患溝通維護(hù)患者知情權(quán)醫(yī)院要從形式、渠道、內(nèi)容、要求、技巧、效果、考核等方面對(duì)醫(yī)患溝通進(jìn)行規(guī)范管理，建立和完善醫(yī)患溝通制度。應(yīng)建立重大、高危手術(shù)術(shù)前到醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)進(jìn)行二次溝通制度。我院2018年每萬(wàn)名住院患者醫(yī)療糾紛投訴率高達(dá)18.69人次，醫(yī)療投訴增長(zhǎng)幅度較大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前兩年的平均水平，針對(duì)這一現(xiàn)象，我們開(kāi)場(chǎng)施行重大、高危手術(shù)術(shù)前到醫(yī)患溝通辦公室進(jìn)行二次溝通制度，對(duì)防備醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全起到了明顯的效果。近4年來(lái)，有500余例經(jīng)過(guò)二次醫(yī)患溝通的病例，無(wú)論治療效果怎樣，無(wú)1例發(fā)生醫(yī)療糾紛。2018年醫(yī)院每萬(wàn)名住院患者醫(yī)療投訴率為14.67人次，2020年為11人次，2020年為8.69人次，2020年為8.2人次，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得到較好控制，投訴率逐年下降，有力地促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系和諧。3.6規(guī)范醫(yī)療投訴接待及處置醫(yī)院應(yīng)在當(dāng)前國(guó)家醫(yī)療投訴處理的法律框架內(nèi)，建立健全內(nèi)部醫(yī)療投訴管理制度。對(duì)醫(yī)療投訴的部門(mén)、流程、調(diào)查處理結(jié)果的反應(yīng)及溝通應(yīng)作出明確規(guī)定。在醫(yī)療投訴處理經(jīng)過(guò)中，要以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，實(shí)事求是，客觀公正，以誠(chéng)懇的態(tài)度獲得患方的理解，及時(shí)化解糾紛，平息爭(zhēng)議，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。對(duì)于個(gè)別患方采取的非理性維權(quán)方式和無(wú)理要求，要積極配合國(guó)家相關(guān)部門(mén)予以堅(jiān)決制止和合理引導(dǎo)，不能為了息事寧人而作無(wú)原則妥協(xié)。醫(yī)院要拋棄醫(yī)療投訴會(huì)損害醫(yī)院聲譽(yù)的傳統(tǒng)觀念，重新確立投訴是金的管理理念。要深入認(rèn)識(shí)到投訴信息中可能隱藏著日常醫(yī)院管理中容易忽略，但又非常有價(jià)值的信息，及時(shí)總結(jié)分析這些信息，可有助于醫(yī)院改善醫(yī)療質(zhì)量、改良就醫(yī)流程和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化。參考文獻(xiàn)