特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表工程名稱(chēng)建設(shè)單位（印章）申請(qǐng)日期

填表說(shuō)明1.填表前建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國(guó)建筑法》《中華人民共和國(guó)消防法》及《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。2.填表單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填表單位應(yīng)在申請(qǐng)表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請(qǐng)表涉及多頁(yè)，需要加蓋騎縫章，沒(méi)有單位公章的，應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手?。?。4.填寫(xiě)應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。5.表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)或無(wú)相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)劃“\”。表格或文書(shū)中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫(huà)√。6．如行數(shù)和頁(yè)數(shù)不夠，可另加行/頁(yè)（附行/頁(yè)應(yīng)按照文書(shū)所列項(xiàng)目要求制作）。7．需提供的“許可文件”“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請(qǐng)人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。8．建設(shè)單位如在施工過(guò)程中自行完成消防設(shè)施檢測(cè)，或在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位填寫(xiě)。9.《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（2）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘俊⒃O(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)，堆場(chǎng)的儲(chǔ)量和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)等；（3）如本次屬于再次申請(qǐng)驗(yàn)收，以前的驗(yàn)收的具體問(wèn)題和整改情況；（4）其他相關(guān)情況。10.實(shí)行規(guī)劃、土地、消防、人防、檔案等事項(xiàng)聯(lián)合驗(yàn)收的建設(shè)工程，消防驗(yàn)收意見(jiàn)由地方人民政府指定的部門(mén)統(tǒng)一出具。11.凡是能通過(guò)批文證照類(lèi)數(shù)據(jù)共享和本部門(mén)產(chǎn)生的相關(guān)申報(bào)材料一律不要求建設(shè)單位提供。凡是同一建設(shè)單位在辦理消防審批事項(xiàng)時(shí)已經(jīng)提供過(guò)相關(guān)申報(bào)材料的，不要求重復(fù)提供。實(shí)行消防設(shè)計(jì)文件數(shù)字化審查后，不再要求提供紙質(zhì)版消防設(shè)計(jì)文件，因監(jiān)督抽查需要的相關(guān)圖紙，由消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收主管部門(mén)從“建筑工程勘察設(shè)計(jì)質(zhì)量和消防審查驗(yàn)收數(shù)字化管理平臺(tái)”或“工程建設(shè)項(xiàng)目審批管理系統(tǒng)”中調(diào)取。

特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表編號(hào)：工程名稱(chēng)申請(qǐng)日期建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類(lèi)別□新建□擴(kuò)建□改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬(wàn)元）總建筑面積（m2）單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查合格意見(jiàn)書(shū)》文號(hào)審查合格日期建筑工程施工許可證號(hào)、批準(zhǔn)開(kāi)工報(bào)告編號(hào)或證明文件編號(hào)（依法需辦理的）制證日期建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型使用性質(zhì)耐火等級(jí)層數(shù)高度（m）長(zhǎng)度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下□裝飾裝修裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修所在層數(shù)□改變用途使用性質(zhì)原有用途□建筑保溫材料類(lèi)別□A□B1□B2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料

（背面有正文）施工過(guò)程中消防設(shè)施檢測(cè)情況（如有）技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見(jiàn)一、基本情況建設(shè)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況設(shè)計(jì)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況消防施工專(zhuān)業(yè)分包單位（印章）：項(xiàng)