民營醫(yī)院管理年自查/督導評分表（100分）被檢查單位：時間：督查內(nèi)容及分值分值評分標準：工作全面落實得5分；存在問題，立查立改見成效得4分；有整改措施但效果欠佳視整改程度得1-3分；有問題無整改得0分。一、落實民營醫(yī)院管理年活動1.開展民營醫(yī)院管理年活動并制定活動方案52.對本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行全面梳理，對存在的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進行自查自糾，設(shè)立問題臺賬并由專人管理，整改措施落實有成效。53.醫(yī)療機構(gòu)建立“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”的長效機制5二、建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度1.落實主體責任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全組織管理架構(gòu)，有配套的工作機制。53.制定醫(yī)療質(zhì)量各項管理制度，明確各級人員崗位職責，嚴格落實建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量核心制度、配套文件和工作流程，確保核心制度有效執(zhí)行。。53.建立并實施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，參加電子病歷系統(tǒng)應用水平分級評價54.制定院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)應用管理制度，全面推進手術(shù)分級管理，進行質(zhì)量控制，實行動態(tài)調(diào)整，院內(nèi)新技術(shù)和新項目落實準入制度，限制類技術(shù)按進行備案。5二、建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度5.完善醫(yī)療安全管理制度，建立健全臨床藥師和處方點評制度，及時干預不合理用藥和不合理檢查的診療行為，對中藥飲片進行監(jiān)管制定切實有效的高風險意外事件的應急措施和救護機制。，56.建立健全醫(yī)院感染管理制度、職責、流程、預案，結(jié)合新冠肺炎疫情防控工作進行修訂，把醫(yī)院感染管理納入年度目標考核。落實院感知識全員培訓與考核機制，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作和感染防控5。7.完善信息公開制度，按照要求向社會公開醫(yī)療機構(gòu)基本情況、服務信息、行業(yè)作風建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知等。在醫(yī)療機構(gòu)顯著位置按要求公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息，切實提高價格透明度。58.健全后勤管理組織、制度與崗位職責，滿足醫(yī)療服務流程與醫(yī)療機構(gòu)運行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，常態(tài)運行。實行有效的醫(yī)療機構(gòu)總值班制度并培訓值班人員。5三、嚴格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為1.強化執(zhí)業(yè)行為管理，細化工作要求，執(zhí)業(yè)地址、診療活動、診療項目符合規(guī)范，專業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格符合要求，不違規(guī)對外出租、承包科室，定期依法執(zhí)業(yè)自查整改。52.嚴格遵循臨床診療指南、操作規(guī)程、行業(yè)標準、醫(yī)學倫理規(guī)范等要求制定診療計劃，檢查、用藥、診療合理，開展多學科聯(lián)合診療。，53.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為，媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告符合管理要求，審核自媒體發(fā)布的宣傳內(nèi)容，用語規(guī)范。54.尊重患者權(quán)益，履行知情告知，保護患者自主選擇、宗教民族需求和隱私并有保障措施。5四、加強日常管理、構(gòu)建長效機制1.加強日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。建立覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理與控制體系。運用質(zhì)量管理工具和信息化手段開展醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，并有效預警和干預，持續(xù)改進。52.加強醫(yī)療安全風險防范。建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵、改進機制。加強醫(yī)療風險管控措施并及時消除。設(shè)立投訴管理部門或?qū)Ｂ毴藛T，實行“首訴負責制”二級以上醫(yī)療機構(gòu)加快推進警務室設(shè)置。。53.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。發(fā)熱門診按照規(guī)范進行設(shè)置規(guī)范工作流程，加強病例排查；建立疫情相關(guān)的物資儲備庫并有效管理；圍繞新冠肺炎疫情防控開展全員培訓，落實技術(shù)演練。，54.加強業(yè)務培訓。建立崗前培訓制度和院內(nèi)人才培養(yǎng)機制，按照要求開展崗前培訓、規(guī)范執(zhí)業(yè)相關(guān)培訓以及繼續(xù)教育和進修培訓。參加市區(qū)縣質(zhì)控