高新醫(yī)院機(jī)械通氣在院前急救的應(yīng)用概念

機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。

是嚴(yán)重呼吸衰竭患者患病期間的一種呼吸支持方法，它不是一種病因治療，因此，它不能治愈疾病。

但是，它可以針對(duì)呼吸衰竭的各種病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺通氣量，改善呼吸功能，減輕呼吸功消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。

氧攝取二氧化碳排出呼吸頻率潮氣量死腔

依賴于PIO2PAO2

PA-aO2肺泡壓力通氣

-彌散面積

-灌注

-通氣/血流比例呼吸機(jī)必須具備四個(gè)基本功能

即向肺充氣、吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換，排出肺泡氣以及呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換，依次循環(huán)往復(fù)。因此必須有：代替人體呼吸肌的工作；代替人體呼吸中樞神經(jīng)支配呼吸節(jié)律的功能；能提供合適的潮氣量（VT）或分鐘通氣量（MV），以滿足呼吸代謝的需要；供給的氣體最好經(jīng)過(guò)加溫和濕化，代替人體鼻腔功能，并能供給高于大氣中所含的O2量，以提高吸入O2濃度，改善氧合.O2CO2呼吸機(jī)分類氣動(dòng)氣控電動(dòng)電控氣動(dòng)電控?zé)o創(chuàng)呼吸機(jī)家用、醫(yī)用有創(chuàng)呼吸機(jī)定壓定容定時(shí)急救呼吸機(jī)呼吸治療呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī)麻醉呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)工作原理

觸發(fā)：壓力、流量、時(shí)間控制：容量、壓力切換：時(shí)間、流量、壓力機(jī)械通氣的目的改善肺的氣體交換：

糾正低氧血癥

糾正嚴(yán)重呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫;

降低呼吸氧耗

逆轉(zhuǎn)呼吸肌的疲勞改善壓—容量關(guān)系：

預(yù)防和治療肺不張

改善順應(yīng)性

預(yù)防進(jìn)一步的損傷其他：

保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全

維持胸壁的穩(wěn)定性

降低顱內(nèi)壓

有利于肺和氣道的愈合

避免發(fā)生并發(fā)癥機(jī)械通氣的適應(yīng)癥

心肺復(fù)蘇呼吸衰竭大手術(shù)后呼吸支持麻醉和術(shù)中應(yīng)用

呼吸功能異常具體適應(yīng)癥肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、

間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。

腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、

藥物中毒等所致中樞性呼衰；

嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無(wú)力；

心肺復(fù)蘇。

禁忌癥和相對(duì)禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；

肺大皰；

低血容量性休克補(bǔ)充血容量者；

嚴(yán)重肺出血；

缺血性心臟病及充血性心力衰竭。判斷是否行機(jī)械通氣可參考條件

呼吸衰竭一般治療方法無(wú)效者；

呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；

呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В缓粑ソ甙橛袊?yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；

PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；(

FIO2>40%,PaO2<60mmHg

)PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。

(PaCO2>60mmHg，pH<7.30)呼吸機(jī)的連接方法

面罩、鼻罩喉罩

氣管插管氣管切開(kāi)造口置管常用通氣模式輔助通氣（AV）控制通氣：(AC)輔助—控制通氣：（A-CV）間歇指令通氣和同步間歇指令通氣

（IMV、SIMV）

壓力支持通氣（PSV）持續(xù)正壓氣道通氣CPAP）

雙氣道正壓（BIPAP）常用通氣模式SIMV+PSV指令每分鐘量通氣:(MMV)反比通氣：（IRV）分側(cè)肺通氣：（ILV）氣道壓力釋放通氣：APRV壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣：PRVCV容量支持通氣：VSV自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式：aotomode容量保障壓力支持通氣：VAPSV成比例通氣：PAV適應(yīng)性支持通氣：ASV適應(yīng)性壓力通氣：APV輔助通氣（AV）

工作原理：

患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低或流量的改變來(lái)觸發(fā)，然后呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的值將氣體傳送給患者。2023/2/324輔助通氣（AV）優(yōu)點(diǎn)：病人自主呼吸易與呼吸機(jī)的活動(dòng)同步；可避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；

可預(yù)防呼吸肌萎縮；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較??；有利于撤機(jī)。2023/2/325輔助通氣（AV）

缺點(diǎn)：RF過(guò)快，易致過(guò)度通氣；觸發(fā)靈敏度不當(dāng)，易致吸氣功增加或自動(dòng)切換；在RF過(guò)慢或節(jié)律不整或R不穩(wěn)定時(shí)，就不能提供通氣支持；

運(yùn)用：最基本的通氣模式；控制通氣CV

概念：

CV是指呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸。即患者的呼吸方式（RF、TV、I：R和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。2023/2/327控制通氣CV

缺點(diǎn)：預(yù)設(shè)參數(shù)不當(dāng)，可導(dǎo)致通氣不足或過(guò)度；在病人有較強(qiáng)的自主呼吸時(shí)，常發(fā)生“人機(jī)對(duì)抗”，增加呼吸功、氣道壓和氣壓傷；為減輕對(duì)抗，用肌松劑或鎮(zhèn)靜劑可引起藥物不良反應(yīng)；較長(zhǎng)運(yùn)用可引起呼吸肌萎縮；容積控制通氣（

VCV）

概念：

潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。

特點(diǎn)：

能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過(guò)度，不利于呼吸肌鍛練.容積控制通氣（

VCV）應(yīng)用：

中樞或外周驅(qū)動(dòng)能力很差者。

對(duì)心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動(dòng)不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。

需過(guò)度通氣者：如閉合性顱腦損傷。

容積控制通氣（

VCV）調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.壓力控制通氣（

PCV）概念：

預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。

特點(diǎn)：

吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。

壓力控制通氣（

PCV）應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。

壓力控制通氣（

PCV）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。

輔助—控制通氣（

A-CV）概念：

自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR。

特點(diǎn)：

具有CV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過(guò)度。

輔助—控制通氣（

A-CV）調(diào)節(jié)參數(shù)：

FiO2，

觸發(fā)靈敏度,

VT,

RR,

I/E。

應(yīng)用：同CV。

2023/2/336持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）

概念指病人有自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地保持氣道內(nèi)正壓，可以理解為自主呼吸狀態(tài)下的PEEP。優(yōu)點(diǎn)：

吸氣時(shí)恒定的持續(xù)正壓氣流和自主氣流，使TV增加，病人感到吸氣省力。2023/2/337持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）

與PEEP的比較：相同處：都能較好地達(dá)到防止氣道和肺泡萎陷、改善肺順應(yīng)性和擴(kuò)張氣道的作用。不同處：CPAP要求自主呼吸較規(guī)則或較好，因此應(yīng)用較局限；CPAP是一個(gè)獨(dú)立的通氣模式，可單獨(dú)使用。而PEEP則只能與一定的通氣模式合用。2023/2/338持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）

CPAP的應(yīng)用：主要用于阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征；也可用于自主呼吸較規(guī)則易于合拍的ARDS和支氣管哮喘患者；也可用于脫機(jī)前的過(guò)渡階段。呼氣末正壓通氣（PEEP）

控制呼吸時(shí)，呼氣期維持較低的氣道正壓目的在使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓同步間隙指令通氣(SIMV)概念：IMV：

指呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向病人傳送常規(guī)正壓通氣，類似控制通氣。但不同的是IMV在兩次機(jī)械通氣之間允許病人有自主呼吸，其頻率、流速、流量、容量和I：E是完全由病人自主控制的。SIMV：

是在IMV的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)設(shè)置了同步裝置，次呼吸機(jī)送氣均由病人的自主呼吸觸發(fā)，即與輔助通氣相似。但不同的是SIMV的兩次同步指令通氣周期之間，病人有自主呼吸，其頻率、流速、流量、容量和I：E是完全由病人自主控制的。間歇指令通氣和同步間歇指令通氣

（IMV、SIMV）調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。

特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0～100％）,能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較?。蛔灾骱粑鼤r(shí)不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。

應(yīng)用：具有一定自主呼吸，逐漸下調(diào)輔助頻率，向撤機(jī)過(guò)渡；若自主呼吸頻率過(guò)快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

壓力支持通氣（PSV）在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，每次呼吸得到一定壓力的呼吸支持呼吸頻率由病人自主呼吸決定鍛煉病人的呼吸肌準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)2023/2/343壓力支持通氣（PSV）優(yōu)點(diǎn)：患者舒適感增加是其主要優(yōu)點(diǎn)。人機(jī)協(xié)調(diào)較好，因?yàn)樵谠O(shè)計(jì)時(shí)就要求能識(shí)別病人自主呼吸的開(kāi)始和結(jié)束，使得平均吸氣流速適應(yīng)病人的通氣需要；能較好地評(píng)價(jià)病人脫機(jī)時(shí)機(jī)，一般認(rèn)5—8cmH2O的PSV即可試脫機(jī)；是進(jìn)行面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣的最常用模式。雙水平正壓通氣（BIPAP）

為一種雙水平CPAP的通氣模式，自主呼吸在雙相壓力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定頻率進(jìn)行切換，兩者所占時(shí)間比例可調(diào)。該模式允許自主呼吸與控制通氣并存，能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過(guò)渡，具有較廣的臨床應(yīng)用和較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。適用于急性限制性肺部疾病的患者。2023/2/345無(wú)需建立人工氣道的氣道內(nèi)正壓通氣方法無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）2023/2/346無(wú)需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)氣道壓力潮氣量、呼吸頻率每分通氣量吸入氧濃度動(dòng)脈血?dú)鈾C(jī)械通氣并發(fā)癥

氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣院前應(yīng)用患者病情評(píng)估是否有自主呼吸：意識(shí)狀態(tài)：氣道開(kāi)放狀態(tài)：氧合情況：通氣方式：原發(fā)病：急救要求：病情評(píng)估首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無(wú)漏氣；

血?dú)夥治觥⒀躏柡投?、血壓、心率等?/p>

轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)歸；通氣方式的選擇無(wú)自主呼吸、無(wú)意識(shí)：

控制通氣C-V(IPPV)

PCVVCV自主呼吸微弱：

輔助通氣

SIMV

PSV

通氣方式的選擇意識(shí)清楚、呼吸淺、慢：

有創(chuàng)

輔助通氣

SIMV

PSVCPAP

無(wú)創(chuàng)輔助通氣

CPAP

PSV

BIPAP通氣方式的選擇煩躁、自主呼吸不穩(wěn)定：

鎮(zhèn)靜、人工氣道：

輔助通氣

PCVVCV意識(shí)清楚、自主呼吸不穩(wěn)定：

無(wú)創(chuàng)輔助通氣

CPAP

PSV

BIPAP

參數(shù)的調(diào)節(jié)

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)氣道壓力心功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置表

臨床常用的基本參數(shù)表潮氣量（T/V）10ml/kg（6-10ml/kg）每分鐘通氣量（MV）6—10升/分呼吸頻率（R）10—20次/分吸呼比（I：E）1：1.5~2觸發(fā)靈敏度壓力-1~-2cmH2O

流速１～３升／分吸氧濃度３０～５０％平臺(tái)壓（pausep）5～10％呼吸周期，<２０％吸氣時(shí)間吸氣流速波形減速波或方波吸氣流速４０～８０升／分呼吸機(jī)工作壓約60kpa(60cmH2O)溫化器溫度３２～３４Ｃ氣道壓力上限報(bào)警病人氣道壓上界加上２０％ＶＥ報(bào)警限ＶＥ上下界的２０％呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置FiO2：

＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。

VT:

一般為6～10ml/kg，目前對(duì)VT的調(diào)節(jié)是以避免氣道壓過(guò)高為原則，即使平臺(tái)壓不超過(guò)30～50cmH2O；分鐘通氣量(MV):一般為6—10L/min；RR:（1）應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；（2）應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，般為12～20次/分；呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置I/E：

一般為1：1.5～1:2.5，采用較小I/E，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于1/2。PS（壓力支持）水平：5～30cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：

可分為壓力和流速觸發(fā)兩種。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。調(diào)節(jié)方法

PaO2過(guò)低時(shí)：

（1）提高吸氧濃度

（2）增加PEEP值

（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。PaO2過(guò)高時(shí)：