第三章常見癥狀評(píng)估

第七節(jié)

水腫定義

發(fā)病機(jī)制

病因與臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷主要內(nèi)容

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練定義水腫（edema）是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹積液為水腫的特殊形式，是過多的液體在體腔積聚水腫的分類：

按部位分：全身性水腫、局部性水腫按性質(zhì)分：凹陷性水腫、非凹陷性水腫發(fā)病機(jī)制正常人體組織間液量是通過機(jī)體內(nèi)外和血管內(nèi)外液體交換來(lái)維持恒定水腫常由幾個(gè)因素共同或相繼作用的結(jié)果

1.

正常成人每日出入液量

2.

體內(nèi)外液體交換失衡：球-管失衡導(dǎo)致水鈉潴留

3.

血管內(nèi)外液體交換失衡：毛細(xì)血管濾過壓升高

血漿膠體滲透壓下降

毛細(xì)血管通透性增高

淋巴液或靜脈回流受阻

病因與臨床表現(xiàn)1.心源性水腫

2.腎源性水腫（一）全身性水腫3.肝源性水腫4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

5.其他原因1.局部靜脈回流受阻（二）局部水腫2.淋巴回流受阻3.炎癥性水腫4.血管神經(jīng)性水腫

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)（一）病史（二）出入液體量記錄24小時(shí)出入液量，量出為入（三）水腫的特點(diǎn)（四）伴隨癥狀（五）身體反應(yīng)

心源性水腫:首先出現(xiàn)在身體下垂部位，能起床活動(dòng)者，要注意觀察雙下肢脛前；長(zhǎng)期臥床者尤其要注意觀察腰骶部。腎源性水腫:晨起眼瞼與顏面部水腫明顯。肝源性水腫:主要表現(xiàn)為腹水。

相關(guān)護(hù)理診斷1．體液過多

與右心功能不全、腎臟疾病等所致水鈉潴留有關(guān)。2．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與水腫所致組織、細(xì)胞代謝營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。3．活動(dòng)無(wú)耐力

與右心功能不全、胸腔積液、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥

急性肺水腫。

案例評(píng)析案例：患者，女性，33歲。患風(fēng)濕性心臟病15年，近期自覺心慌氣短明顯，夜間不能平臥入睡，查體：心率92次/分，雙下肢凹陷性水腫，聽診心尖部聞及舒張期隆隆樣雜音。問題評(píng)析：該患者在風(fēng)濕性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)展為心力衰竭。雙下肢凹陷性水腫為右心衰竭所致，心源性水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)在身體的下垂部位，臨床觀察水腫時(shí)要注意，能下床活動(dòng)的病人注意觀察雙下肢脛前有無(wú)水腫，長(zhǎng)期臥病在床的病人注意觀察腰骶部有無(wú)水腫。思考與訓(xùn)練1.

水腫發(fā)病機(jī)制中，下列哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.

鈉與水的潴留

B.

毛細(xì)血管濾過壓升高

C.

毛細(xì)血管通透性降低D.

血漿膠體滲透壓降低

E.

淋巴回流受阻2.

心源性水腫的特點(diǎn)是

A.

身體下垂部位及會(huì)陰部水腫

B.

顏面部水腫

C.

一定伴有胸腔積液

D.

一定伴有腹水

E.

滲出性水腫思考與訓(xùn)練3．腎性水腫一般先發(fā)生在

A．雙下肢

B．骶尾部C．會(huì)陰部

D．眼瞼及面部

E．腹腔4．患者男，55歲。有長(zhǎng)期的酗酒史，因肝硬化多次住院，此次因腹水和黃疸再次入院。查體：體溫36.1℃，脈搏92次/min，呼吸26次/min，血壓140/80mmHg。目前該患者最主要的護(hù)理問題是

A．焦慮

B．恐懼 C．知識(shí)缺乏

D．活動(dòng)無(wú)耐力

E．體液過多正常成人每日出入液量入水量(ml/d)出水量(ml/d)飲水量1200食物水1000氧化水300總計(jì)2500尿量1500呼氣排出水分300不顯性皮膚蒸發(fā)550糞便水量150

2500球-管失衡示意圖動(dòng)脈端靜脈端毛細(xì)血管靜水壓組織液靜水壓-10組織膠體滲透壓血漿膠體滲透壓組織、細(xì)胞組織液毛細(xì)淋巴管毛細(xì)血管有效濾過壓10mmHg-8mmHg+30+12-25-25+15+15-10血管內(nèi)外液體交換示意圖有效濾過壓=濾過的力量（毛細(xì)血管靜水壓+組織液膠滲壓）-重吸收的力量（組織壓+血漿膠滲壓）

病因：常見于右心衰竭

臨床特點(diǎn)：首先出現(xiàn)在身體下垂部位，同時(shí)伴有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等，嚴(yán)重時(shí)可引起全身水腫，甚至出現(xiàn)胸水和腹水。

心源性水腫腎源性水腫

病因：見于腎炎、腎病綜合征

臨床特點(diǎn)：早期晨起眼瞼與顏面部水腫明顯，以后可迅速發(fā)展為全身性水腫其分布與體位關(guān)系不大。

肝源性水腫病因：常見于失代償期肝硬化臨床特點(diǎn)：主要表現(xiàn)為腹水，可出現(xiàn)下肢甚至全身水腫。水腫點(diǎn)為發(fā)生緩慢，常先出現(xiàn)于踝部，逐漸向上蔓延，一般頭、面部及上肢無(wú)水腫。

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫

病因：見于慢性消耗性疾病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等致低蛋白血癥者

臨床特點(diǎn)：

水腫先從足部開始，然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著，與體位有關(guān)，立位時(shí)下肢明顯。（1）黏液性水腫：非凹陷性水腫，見于甲狀腺功能減退。（2）特發(fā)性水腫：原因不明，多見于女性，與體位有明顯關(guān)系。（3）經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)，經(jīng)期過后水腫慢慢消退，其發(fā)生與雌激素增多有關(guān)。（4）藥物性水腫：用藥后出現(xiàn)水腫。

其他類型水腫

局部靜脈回流受阻

病因：見于上、下腔靜脈阻塞綜合征。

臨床表現(xiàn)：

上腔靜脈血流受阻：上肢及面部靜脈曲張、水腫及青紫。

下腔靜脈受阻：下肢、會(huì)陰部水腫明顯，伴有腹壁及下肢靜脈曲張或腹水，可有肝、脾腫大等。淋巴回流受阻

病因：多見于絲蟲病

臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)為橡皮腫，皮膚粗糙與增厚，皮下組織增厚等。

炎癥性水腫

病因：見于癤、癰、蜂窩組織炎等

臨床特點(diǎn)：患處伴有紅、腫、熱、痛、功能障礙等表現(xiàn)。

血管神經(jīng)性水腫

病因：多見于過敏

臨床特點(diǎn)：水腫特點(diǎn)是突然發(fā)生、無(wú)痛、硬而有彈性，多見于面部、舌、唇部，聲門水腫可危