小兒昏迷鑒別診斷12021/7/9感染性疾病尤其是顱內(nèi)感染性疾病所引起的昏迷是兒科醫(yī)生、急診醫(yī)生常見(jiàn)的疾病,其鑒別診斷尤為重要常有以下的病因。顱內(nèi)感染：1、重癥腦炎、腦膜炎均可引起意識(shí)障礙,其特點(diǎn)為:(1)有前驅(qū)感染病史以及相關(guān)的癥狀、體征;(2)急性或亞急性起病;(3)有腦實(shí)質(zhì)和/或腦膜受累的表現(xiàn);(4)血常規(guī)、生化檢查及腦脊液檢查支持顱內(nèi)感染診斷;(5)血或腦脊液中可檢測(cè)到病原及病原的抗體。感染22021/7/92、中毒性腦病是指各種感染或毒素引起的一種腦部癥狀反應(yīng),不是病原體直接作用的結(jié)果,臨床上以重癥肺炎、中毒性痢疾多見(jiàn)。臨床特點(diǎn):(1)有明顯的前驅(qū)感染性疾病病史,如肺炎、痢疾等;(2)在原有疾病的高峰期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征;(3)腦病癥狀與原有疾病的轉(zhuǎn)歸相一致;(4)必要的輔助檢查排除了腦炎、腦膜炎診斷;(5)發(fā)病機(jī)制主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低氧血癥、高碳酸血癥所致;(6)可伴有或不伴有中毒性休克、DIC、多臟器功能衰竭。32021/7/93、瑞氏綜合征是一種以急性腦病合并內(nèi)臟各器官尤其是肝臟脂肪變性為特點(diǎn)的綜合征。特點(diǎn):(1)好發(fā)年齡在6個(gè)月～6歲兒童,尤以嬰幼兒多見(jiàn);(2)發(fā)病的3～7d有前驅(qū)病毒感染史,如上感、水痘或腹瀉等;(3)起病急,在前驅(qū)癥狀好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)反復(fù)嘔吐;(4)嘔吐數(shù)小時(shí)至2d出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高,而肝病癥狀輕微或不顯著;42021/7/93、瑞氏綜合征是一種以急性腦病合并內(nèi)臟各器官尤其是肝臟脂肪變性為特點(diǎn)的綜合征。特點(diǎn):(1)好發(fā)年齡在6個(gè)月～6歲兒童,尤以嬰幼兒多見(jiàn);(2)發(fā)病的3～7d有前驅(qū)病毒感染史,如上感、水痘或腹瀉等;(3)起病急,在前驅(qū)癥狀好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)反復(fù)嘔吐;(4)嘔吐數(shù)小時(shí)至2d出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、驚厥、顱內(nèi)壓增高,而肝病癥狀輕微或不顯著。52021/7/9(5)輔助檢查:血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)升高,以中性粒細(xì)胞為主;血液生化學(xué)檢查見(jiàn)谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高為正常的3倍以上;血氨增高,血糖降低,血淀粉酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶增高,血脂降低,游離脂肪酸增加,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),膽紅素正?；蜉p度升高;腦脊液檢查:外觀清亮,壓力升高,細(xì)胞數(shù)正常范圍,糖可降低,蛋白正常或輕度升高,氯化物正常;腦電圖檢查:雙側(cè)大腦廣泛性非特異性慢波增多;肝組織活檢:可發(fā)現(xiàn)本病的典型病理變化,幫助確定診斷,但目前臨床上很少應(yīng)用。62021/7/94、由感染所誘發(fā)的其他腦?。涸S多感染可誘發(fā)機(jī)體器官功能的障礙,如肝臟疾病、腎臟疾病、心臟病、各種休克等可引起內(nèi)環(huán)境紊亂、組織缺血缺氧,進(jìn)一步加重導(dǎo)致腦水腫、顱高壓,表現(xiàn)出不同程度的意識(shí)障礙。嚴(yán)重的感染還可導(dǎo)致遺傳代謝病、內(nèi)分泌疾病如糖尿病、醛固酮增多癥等癥狀加重,出現(xiàn)酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低血糖或高血糖、高滲血癥、高氨血癥等都會(huì)引起腦水腫、顱高壓而出現(xiàn)意識(shí)障礙。由于意識(shí)障礙發(fā)生的比較早,當(dāng)檢測(cè)手段不到位時(shí),臨床上容易與顱內(nèi)感染、瑞氏綜合征相混淆,尤其是一些兒童少見(jiàn)的遺傳代謝病,應(yīng)注意鑒別診斷。72021/7/9中毒是我國(guó)5歲以下兒童前5位意外死因之一,也是兒童致殘的重要危險(xiǎn)因素之一。凡臨床上遇到不能準(zhǔn)確提供病史,而出現(xiàn)突然發(fā)生的原因不明的意識(shí)不清、抽搐、呼吸衰竭、瞳孔改變等急癥時(shí)應(yīng)考慮到中毒的可能性。許多因素可引起中毒,但并非中毒后都引起昏迷。一般藥物和毒物引起中毒后僅在嚴(yán)重時(shí)才引起昏迷。容易直接造成神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,甚至中毒性腦病者主要見(jiàn)于下列藥物:(1)化學(xué)性藥物,如鉛、苯、一氧化碳、有機(jī)磷、有機(jī)氯、磷化鋅、安妥等;(2)植物性毒物,如曼陀羅類、毒蕈、含亞硝酸鹽植物、苦杏仁、白果、烏頭堿類、木瓜類;中毒82021/7/9(3)動(dòng)物性中毒,如毒蛇咬傷、蜂或蝎螯傷、誤食河豚、生魚(yú)膽等(4)藥物性中毒,如苯巴比妥類、酒精、阿托品類、洋地黃類、嗎啡類等。兒童中毒分為主動(dòng)性中毒和被動(dòng)性中毒,前者有誤服、錯(cuò)服和自殺三種原因,后者有人為和環(huán)境兩種中毒原因。根據(jù)不完全調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)兒童中毒以藥物中毒最為多見(jiàn),占68%～79%左右,其次食物中毒占12%～18%左右,植物中毒4%～6%左右,化學(xué)制品占3%～4%左右。中毒92021/7/9藥物性中毒主要見(jiàn)于鎮(zhèn)靜藥、顛茄類、氨茶堿、維生素AD、驅(qū)蟲(chóng)藥、解熱鎮(zhèn)痛類藥物、中草藥等。此外,農(nóng)藥中毒以有機(jī)磷、有機(jī)氯、滅鼠藥常見(jiàn)。中毒引起昏迷的診斷主要根據(jù)毒物接觸史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查。(1)病史中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患兒可能接觸毒物的時(shí)間、種類、藥量多少、服藥的途徑;還應(yīng)了解患兒的生活環(huán)境、中毒時(shí)的環(huán)境、家屬常服用的藥物種類、患兒可能接觸到的藥物種類;當(dāng)藥物明確時(shí)應(yīng)盡量了解患兒服藥的名稱、服用劑量、剩余的藥量、藥瓶上注明的產(chǎn)地、藥物規(guī)格、服藥后有何反應(yīng)等。中毒102021/7/99、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3616:40:3616:402/3/20234:40:36PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3616:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:3616:40:3616:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:40:3616:40:36February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:36下午16:40:362月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:3616:40:3603February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:40:36下午4:40下午16:40:362月-23(2)仔細(xì)檢查患兒的臨床表現(xiàn)、分析癥狀特點(diǎn)、了解癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和順序,體格檢查時(shí)重點(diǎn)檢查意識(shí)狀態(tài)、氣味、瞳孔、皮膚黏膜色澤、有無(wú)皮膚黏膜損傷、生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)。(3)根據(jù)需要對(duì)患兒尿、血、糞便、嘔吐物、胃液、剩余藥物或食物進(jìn)行毒物分析。(4)根據(jù)特異臨床表現(xiàn)做相應(yīng)的特異性化驗(yàn)檢查。中毒122021/7/9新生兒缺氧缺血性腦損傷所致的昏迷一般通過(guò)母親孕期病史、分娩史及出生后新生兒的癥狀、體征容易確立診斷,此處從略。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),新生兒期以外的兒童由于急性缺氧所致的昏迷常有以下原因:(1)氣管、支氣管異物:總氣管內(nèi)較大異物位于氣管分叉處時(shí)可導(dǎo)致氣道完全阻塞引起窒息;雙側(cè)支氣管或多個(gè)單側(cè)支氣管有較大異物時(shí)可引起肺不張,呼吸功能障礙,引起窒息,當(dāng)缺氧不能及時(shí)糾正時(shí)易引起昏迷。缺氧132021/7/9(2)氣管周圍組織病變或氣管內(nèi)病變:口底蜂窩組織炎癥腫脹可壓迫氣管;咽后壁膿腫破潰,大量膿汁誤吸;氣管旁腫物壓迫氣管;大量咳血誤吸或氣管內(nèi)大量出血等均可引起窒息,造成缺氧。(3)各種原因?qū)е碌哪缢?淡水或海水淹溺均可由于人淹沒(méi)水中屏氣而導(dǎo)致缺氧,被迫深吸氣使大量水分進(jìn)入呼吸道和肺泡影響呼吸功能。低滲或高滲液造成的繼發(fā)性生理生化改變導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間缺氧,呼吸、心跳停止,腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞功能損害而出現(xiàn)昏迷。缺氧142021/7/9(4)創(chuàng)傷性窒息:當(dāng)胸和/或上腹部遭受擠壓時(shí)常致使聲門(mén)突然緊閉,引起胸內(nèi)壓驟然升高,壓迫心臟和大靜脈。嚴(yán)重時(shí)由于腦缺氧、不同程度的腦水腫,可引起一系列可逆性神經(jīng)系統(tǒng)變化,出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)障礙,甚至昏迷,一般持續(xù)數(shù)分鐘～數(shù)小時(shí)不等。(5)嚴(yán)重貧血。缺氧152021/7/9顱腦損傷是引起昏迷最常見(jiàn)的原因之一,其昏迷的原因主要與原發(fā)性顱腦損傷、損傷累及腦的重要功能區(qū)(腦干、基底節(jié)、下丘腦等)、繼發(fā)性損傷、嚴(yán)重顱內(nèi)高壓所致腦疝密切相關(guān)。顱腦損傷162021/7/9原發(fā)性顱腦損傷腦震蕩是指頭顱遭到暴力作用后,大腦發(fā)生一過(guò)性功能障礙,出現(xiàn)以短暫性意識(shí)障礙、近事遺忘為特征的臨床綜合征。其臨床特征是外傷作用后立即發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙,甚至完全昏迷,持續(xù)數(shù)秒～數(shù)十分鐘,繼之意識(shí)恢復(fù)正常。患兒同時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、呼吸淺表、肌張力低下以及各種神經(jīng)反射遲鈍或消失等表現(xiàn)。顱腦損傷172021/7/9腦挫裂傷是指頭顱受到暴力打擊致腦組織發(fā)生器質(zhì)性損傷、腦組織挫傷或結(jié)構(gòu)斷裂。腦挫裂傷所引起的昏迷主要是由于廣泛性腦灰、白質(zhì)的沖擊點(diǎn)損傷和對(duì)沖傷以及傷后腦水腫所致。其臨床特征是外傷作用后立即發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙,甚至昏迷,時(shí)間長(zhǎng)短不一,多在數(shù)小時(shí)～數(shù)月,有的為持續(xù)昏迷或植物生存狀態(tài)。有的患兒初期由于腦挫裂傷昏迷,中間出現(xiàn)清醒期,之后由于腦水腫再次進(jìn)入昏迷。除意識(shí)障礙外,腦挫裂傷患兒還有其他臨床表現(xiàn),如:心率忽慢忽快,血壓下降或升高及癲發(fā)作。遇到類似病例時(shí)應(yīng)注意與顱內(nèi)出血進(jìn)行鑒別。顱腦損傷182021/7/9彌漫性軸索損傷目前認(rèn)為瞬間旋轉(zhuǎn)作用及彌漫施力所產(chǎn)生的腦內(nèi)剪力是形成彌漫性軸索損傷的重要致病因素。彌漫性軸索損傷時(shí)意識(shí)障礙表現(xiàn)為傷后即刻昏迷,且大多程度較深,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),多無(wú)中間清醒期。其他臨床表現(xiàn)還包括腦干損傷和重度腦挫裂傷表現(xiàn),如雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍或眼球垂直運(yùn)動(dòng)不能,上視受限或不能,

部分病例呈去腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直狀態(tài)。192021/7/9腦干損傷是指中腦、橋腦和延髓的損傷。根據(jù)其受傷原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷。原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別主要根據(jù)病史、臨床癥狀與體征出現(xiàn)的早晚來(lái)判定。繼發(fā)性腦干損傷的癥狀與體征是在傷后一段時(shí)間逐漸出現(xiàn)的,而原發(fā)性腦干損傷的癥狀與體征是在傷后立即出現(xiàn)。202021/7/9腦干損傷的臨床特點(diǎn)是:意識(shí)障礙在傷后即刻或傷后一定時(shí)間內(nèi)出現(xiàn),昏迷程度深,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),恢復(fù)過(guò)程慢。呼吸、循環(huán)衰竭的特點(diǎn)是先出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭表現(xiàn),繼之出現(xiàn)循環(huán)衰竭。除此之外,患兒多處于去大腦強(qiáng)直狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔運(yùn)動(dòng)異常,并有錐體束征。212021/7/9繼發(fā)性顱腦損傷指顱腦損傷后一段時(shí)間后出現(xiàn)的病變,常見(jiàn)為腦水腫、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)出血等。由于腦水腫可加重顱內(nèi)壓增高的程度,加劇腦血液微循環(huán)障礙,誘發(fā)腦疝形成,多與顱腦損傷后期出現(xiàn)的昏迷有一定關(guān)系,但應(yīng)注意顱腦損傷后水電解質(zhì)紊亂、肝腎肺臟功能障礙及嚴(yán)重的感染對(duì)意識(shí)狀況的影響。顱內(nèi)血腫根據(jù)部位一般表現(xiàn)為硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)血腫,意識(shí)障礙以傷后3d內(nèi)多見(jiàn),少數(shù)出現(xiàn)在3d后。小兒顱內(nèi)血腫發(fā)生率遠(yuǎn)比成人少見(jiàn)。較重的顱腦損傷病例幾乎均伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血,出血的來(lái)源主要為腦挫裂傷。222021/7/9腎性腦病急性腎功能衰竭或尿毒癥時(shí),由于代謝障礙,體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),機(jī)體不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)、器官受累,當(dāng)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,即為腎性腦病。在兒童,多見(jiàn)于急性腎小球腎炎,腎毒性物質(zhì)所致的急性腎損害,嚴(yán)重創(chuàng)傷及其他原因引起的血容量不足導(dǎo)致的腎血流灌注不足等。其他232021/7/9謝謝242021/7/99、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:40:3616:40:3616:402/3/20234:40:36PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:40:3616:40Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。16:40:3616:40:3616:40Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2月-232月-2316:40:3616:40:36February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:36下午16:40:362月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:40:3616:40:3603February202317、一個(gè)