非法行醫(yī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表_第1頁
非法行醫(yī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表_第2頁
非法行醫(yī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表_第3頁
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附件2非法行醫(yī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名（單位名稱）

性別身份證件號(hào)碼（企業(yè)或組織登記號(hào)）聯(lián)系電話聯(lián)系地址銀行卡號(hào)委托申請(qǐng)人姓名身份證件號(hào)碼聯(lián)系地址

郵編開戶行性別聯(lián)系電話郵編銀行卡號(hào) 開戶行申請(qǐng)人提出獎(jiǎng)勵(lì)申請(qǐng)：舉報(bào)違法活動(dòng)時(shí)間、方式、內(nèi)容：本人承諾： 1、非本市衛(wèi)生健康行政部門或衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)工作人員及其直系親屬或授意人。 2、不對(duì)被舉報(bào)行為負(fù)有直接責(zé)任。 3、以上內(nèi)容如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)人（委托申請(qǐng)人）簽名： 年 月 日申請(qǐng)人（委托申請(qǐng)人）身份證正反面復(fù)印件粘貼處注：1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供身份證原件供核對(duì)并提交身份證復(fù)印件一份；2.獎(jiǎng)勵(lì)通知或不予獎(jiǎng)勵(lì)決定將按照申請(qǐng)表上填寫的聯(lián)系電話通知申請(qǐng)人；3.舉報(bào)人委托他人申請(qǐng)獎(jiǎng)勵(lì)的，須填寫委托申請(qǐng)人的相關(guān)信息；4.舉報(bào)人為法人或其他組織的，填寫企業(yè)或組織注冊(cè)號(hào)或登記號(hào)；5.本申請(qǐng)書一式二份，一份存入獎(jiǎng)勵(lì)檔案，一份交申請(qǐng)人。

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