有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急診2015.07患者：梁菊明，男，57歲，2015年7月26日由120急診送入我院，于入院1天前患者不明原因下自服農(nóng)藥，目擊者訴藥瓶名為甲磷定,?；颊弋?dāng)時(shí)神志欠清，大小便失禁，緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，給予阿托品靜脈滴注（具體不詳），解磷定12支，患者膽堿酯酶活性仍低。今為求進(jìn)一步治療，于27號(hào)下午以農(nóng)藥中毒收住急診2F。

護(hù)理查體當(dāng)時(shí)患者持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、芬太尼）下呼吸機(jī)輔助通氣，患者入院主要癥狀及體征：T37.7℃，P88次/分，R21次/分，BP120/75mmHg,SPO2100%,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1mm，對(duì)光反射消失,繼續(xù)阿托品、氯解磷定解毒，增加補(bǔ)液，護(hù)胃及對(duì)癥支持治療。患者于2015年07月28日08：21，搶救無(wú)效死亡。

輔助檢查膽堿酯酶（急）0.2KU/L，毒物鑒定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、葉蟬散

病例介紹一、概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。2.按其毒性程度分類：

劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）

（1059）甲拌磷、氧化樂(lè)果。

高毒：敵敵畏中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。

低毒：馬拉硫磷。二、中毒途徑與機(jī)制中毒途徑

1、生產(chǎn)性中毒：出料、包裝、手套破損等

2、使用性中毒：直接接觸、防護(hù)不當(dāng)

（職業(yè)性中毒：生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管、使用）

3、生活性中毒：誤食、自服、意外接觸等

（非職業(yè)性中毒）中毒方式毒物的吸收和代謝

吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚粘膜吸收

分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦

代謝：肝臟

排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚腺體等二、中毒途徑與機(jī)制毒性機(jī)制

A中毒機(jī)制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性

B

解毒機(jī)制與乙酰膽堿（Ach）競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體二、中毒途徑與機(jī)制主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的

膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。主要是農(nóng)藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的

膽堿酯酶(ChE)活性，使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（AChR）導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)

出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對(duì)抗急性中毒三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)、中樞抑制而死亡。2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。

——不可用阿托品對(duì)抗三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)中毒后“反跳”某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致。遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮中間型綜合征

發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無(wú)力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡其他表現(xiàn)三、病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)病情評(píng)估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%四、診斷依據(jù)

1.有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定（特異性指標(biāo)）（2）毒物檢測(cè)

（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。一般急救⑴一般急救原則：減少吸收，加快排泄A終止接觸毒物——將中毒者移出現(xiàn)場(chǎng)，除去污染衣物，維持生命B清除毒物

皮膚吸收者應(yīng)用溫水和肥皂清洗皮膚

經(jīng)口中毒者應(yīng)先抽出胃液和毒物,再?gòu)氐紫次?然后用MgSO4導(dǎo)

瀉。

眼部染毒者可用2%SB或NS洗胃敵百蟲(chóng)不能用堿性溶液洗胃對(duì)硫磷禁用高錳酸鉀洗胃五、急救原則經(jīng)口中毒者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲(chóng)禁用清水五、急救原則解毒藥物應(yīng)用⑵解毒藥物應(yīng)用：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)阿托品：清除或減少M(fèi)樣癥狀及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制根據(jù)病情每10min~30min或

1~2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀好轉(zhuǎn)或病人出現(xiàn)“阿托品化”表

現(xiàn)，再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間阿托品化的表現(xiàn)①瞳孔較前擴(kuò)大②顏面潮紅③皮膚干燥，腺體分泌減少，無(wú)汗，口干④肺部濕啰音減少⑤心率增快五、急救原則解毒藥物應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定，碘解磷定，雙復(fù)磷，雙解磷等解除煙堿樣癥狀，任選一種應(yīng)用，忌同時(shí)應(yīng)用兩種以上解磷注射液（3）對(duì)癥處理：1、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。

2、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂3.選用廣譜抗生素，防止感染

4、加強(qiáng)口腔、呼吸道及褥瘡護(hù)理

5、重癥可輸新鮮血，或換血治療預(yù)防與治療三大并發(fā)癥：腦水腫、肺水腫、呼衰五、急救原則六、護(hù)理診斷1.體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉、大汗有關(guān)2.有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、洗胃等操作有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4.知識(shí)缺乏：缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)5.恐懼、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)1、生命體征觀察：護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等：2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一3、應(yīng)用阿托品的觀察

A阿托品使用的注意事項(xiàng)

①阿托品不能作為預(yù)防用藥②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧

③及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱④大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血七、護(hù)理措施---病情觀察

B阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別七、護(hù)理措施---病情觀察區(qū)別阿托品化阿托品中毒N系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄幻覺(jué)雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔有小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快小于或等于120次/min，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至有室顫發(fā)生4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽困難等七、護(hù)理措施---病情觀察?

使用阿托品，減少腺體分泌?及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息?保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開(kāi)?維持有效