工程編號(hào)：注意：本頁信息請(qǐng)認(rèn)真填寫，打印獲獎(jiǎng)證書以此為準(zhǔn)。請(qǐng)將本頁復(fù)印粘貼在工程申報(bào)材料檔案袋正面。瀘州市青少年科技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員創(chuàng)新成果競(jìng)賽工程申報(bào)書工程名稱：申報(bào)者：所在學(xué)校〔全稱〕：輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)〔全稱〕：〔提醒：以上四項(xiàng)信息請(qǐng)申報(bào)者核實(shí)準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)！〕工程所屬類別：〔只能填一項(xiàng)：請(qǐng)從以下二大類別中選擇一項(xiàng)劃?科技教育方案類?科技教育方案類□科技教育教學(xué)類□科技教育活動(dòng)類?科技教育方案類□科技教育教學(xué)類□科技教育活動(dòng)類?科技教育方案類□科技教育教學(xué)類□科技教育活動(dòng)類□物理教學(xué)類□化學(xué)教學(xué)類□生物教學(xué)類□其他工程適用類別：〔請(qǐng)?jiān)诖_認(rèn)的類別上劃“〕□小學(xué)工程□初中工程□高中工程□其他瀘州市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會(huì)制A、申報(bào)者情況說明：僅限個(gè)人申報(bào)姓名性別民族出生年月申報(bào)者2寸免冠彩色近照（必貼）學(xué)歷職務(wù)（或職稱）專職工作兼職工作單位全稱單位單位地址郵編移動(dòng)電子信箱是否市協(xié)會(huì)會(huì)員會(huì)員編號(hào)B、工程情況工程研究時(shí)間開始時(shí)間年__月—日完成時(shí)間_年—_月__日專利申請(qǐng)?zhí)柹暾?qǐng)?zhí)朹申請(qǐng)人姓名—申請(qǐng)日期—年一_月__日及批準(zhǔn)號(hào)批準(zhǔn)號(hào)批準(zhǔn)日期_一年—_月_—日論文登載報(bào)刊和發(fā)表日期論文登載報(bào)刊名稱―—發(fā)表日期—一年—_月_—日說明：1、工程摘要；2、該工程的背景和改進(jìn)的根本思路；3、該工程應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；4、該工程的創(chuàng)新點(diǎn)或改進(jìn)點(diǎn)：5、工程的使用情況和進(jìn)一步完善的設(shè)想；6、集體工程中申報(bào)者各自的工作分工。［限800字以內(nèi)）C、申報(bào)者確認(rèn)事宜申報(bào)者確認(rèn)事宜我確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競(jìng)賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認(rèn)所有申報(bào)資料屬實(shí)。我授權(quán)主辦單位競(jìng)賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報(bào)材料［包括公開出版等，不要求退還)。同時(shí)本人亦享有公開發(fā)表該工程資料的權(quán)利。我完全服從大賽評(píng)審委員會(huì)的各項(xiàng)決議。申報(bào)者簽名：年月日說明：申報(bào)者須同意并且遵守以上要求，申報(bào)者須簽名確認(rèn)才能參賽。D.工程申報(bào)材料項(xiàng)目申報(bào)材料.工程申報(bào)書份.工程研究報(bào)告頁，工程查新報(bào)告頁.附件材料(說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的工程可以填“無”(1)工程研究原始資料(圖紙、圖表、調(diào)查問卷等)頁；(2)工程研究活動(dòng)照片頁；(3)工程研究活動(dòng)日志頁；(4)數(shù)據(jù)光盤或軟盤張，存儲(chǔ)工程數(shù)據(jù)量MB；(5)其它［請(qǐng)注明)頁。E、縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)審查以及推薦意見該工程于年_月一日在fi(區(qū))第屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評(píng)為等獎(jiǎng)。我們已要求該工程作者所在學(xué)校及其上級(jí)主管部門對(duì)該工程做了資格審定，申報(bào)內(nèi)容屬實(shí)。同意上報(bào)參加全市青少年科技創(chuàng)新大賽。縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名(手寫)：縣級(jí)組織機(jī)構(gòu)蓋章年月日

F、“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員"申報(bào)是否申報(bào)“十佳科技輔導(dǎo)員"□是（填寫本局部?jī)?nèi)容）口否1不填寫本局部?jī)?nèi)容）本人簡(jiǎn)歷（包括：開展過哪些科技活動(dòng)或教研活動(dòng)？獲得過哪些獎(jiǎng)勵(lì)？發(fā)表的論文或著作及其刊載的報(bào)刊、出版社名稱？）輔導(dǎo)學(xué)生及獲獎(jiǎng)情況（包括：在開展青少年科技工程的過程中你怎樣給予學(xué)生指導(dǎo)和幫助？你在青少年科技教育活動(dòng)方面有哪幽改進(jìn)或創(chuàng)新？你輔導(dǎo)的學(xué)生曾經(jīng)參加過那些全國(guó)或省、市青少年科技競(jìng)賽？什么時(shí)間？