第3頁(yè)共3頁(yè)單位人員工?傷死亡賠償?協(xié)議書(shū)甲?方：___?__有限公?司(用工企?業(yè)名稱(chēng))?法定代表人?：____?_委托代?理人：__?___乙?方：___?__，系受?害人___?__之__?___(寫(xiě)?明與受害人?的關(guān)系)。?現(xiàn)乙方受?受害人供養(yǎng)?的全體親屬?委托(特別?授權(quán))處理?_____?死亡的相關(guān)?善后事宜。?居民身份證?號(hào)碼：__?___甲?方單位職工?_____?，因工作原?因于___?__年__?___月_?____日?在廠區(qū)內(nèi)(?或其他起點(diǎn)?)受傷，經(jīng)?搶救無(wú)效死?亡。于__?___年_?____月?_____?日生，供養(yǎng)?親屬情況：?父親：_?____姓?名年齡__?___出生?日期___?__職業(yè)_?____家?庭住址__?___母?親：___?__姓名年?齡____?_出生日期?_____?職業(yè)___?__家庭住?址____?_妻子：?_____?姓名年齡_?____出?生日期__?___職業(yè)?_____?家庭住址_?____?子女：__?___姓名?年齡___?__出生日?期____?_職業(yè)__?___家庭?住址___?__子女?：____?_姓名年齡?_____?出生日期_?____職?業(yè)____?_家庭住址?_____?為妥善處?理____?_死亡的善?后事宜，依?據(jù)《中華人?民共和國(guó)勞?動(dòng)法》、《?工傷保險(xiǎn)條?例》等有關(guān)?法律法規(guī)，?現(xiàn)甲乙雙方?就賠償，雙?方在平等協(xié)?商的基礎(chǔ)上?，自愿達(dá)成?如下協(xié)議：?一、甲方?賠償乙方喪?葬補(bǔ)助金_?____元?;二、甲?方一次性賠?償乙方供養(yǎng)?親屬補(bǔ)助金?_____?元;三、?甲方一次性?賠償死亡補(bǔ)?助金___?__元;?四、其他費(fèi)?用。在上述?款項(xiàng)基礎(chǔ)上?，甲方自愿?另行補(bǔ)償乙?方____?_元。上?述一、二、?三、四項(xiàng)合?計(jì)人民幣_(tái)?____元?;四、付?款方式和付?款時(shí)間;?五、乙方負(fù)?責(zé)賠償款項(xiàng)?在供養(yǎng)親屬?間依法合理?分配，如由?此引發(fā)爭(zhēng)議?，概由乙方?負(fù)責(zé)，與甲?方無(wú)關(guān)。?六、協(xié)議簽?訂后，雙方?再無(wú)其他爭(zhēng)?議，任何一?方不得反悔?。甲方：?_____?(蓋印)?委托代理人?：____?_乙方：?_____?____?_年___?__月__?___日?單位人員工?傷死亡賠償?協(xié)議書(shū)（二?）甲方：?_____?(工傷職工?本人或繼承?人)乙方?：____?_(單位)?在平等、?自愿的基礎(chǔ)?上，經(jīng)過(guò)雙?方充分協(xié)商?，見(jiàn)證方協(xié)?調(diào)見(jiàn)證，根?據(jù)《工傷保?險(xiǎn)條例》等?法律規(guī)定，?現(xiàn)就甲乙雙?方工傷賠償?事宜達(dá)成協(xié)?議如下，雙?方應(yīng)遵守，?不得反悔。?第一、于?_____?年____?_月___?__日因被?送往醫(yī)院搶?救，后因救?治無(wú)效死亡?，雙方就死?亡后乙方支?付相關(guān)費(fèi)用?事宜，在甲?方村委會(huì)干?部見(jiàn)證人達(dá)?成一致。?第二、甲方?要求并經(jīng)乙?方同意支付?甲方相關(guān)費(fèi)?用，甲方收?到費(fèi)用后出?具收條。?第三、本協(xié)?議是由甲方?要求，雙方?協(xié)商，并由?甲方所在村?委會(huì)及村干?部協(xié)調(diào)和見(jiàn)?證下自愿達(dá)?成，雙方均?已經(jīng)過(guò)充分?、周全考慮?，任何一方?不得反悔。?第四、雙?方一致同意?經(jīng)公證，以?確實(shí)證明簽?訂本協(xié)議是?雙方真實(shí)意?思表示。(?如果有公證?)第五、?本協(xié)議一式?四份，具有?同等效力，?雙方各持一?份，見(jiàn)證人?持一份，公?證處留存一?份。甲方?：____?_?????????????日期：?_____?乙方：_?____??????