萬(wàn)古霉素合理使用

——文獻(xiàn)閱讀隋洪飛2013年5月萬(wàn)古霉素合理使用正確的病人：正確的藥物：正確的用法：正確的時(shí)間：正確的途徑：正確的病人說(shuō)明書：MRSA及其它細(xì)菌所致的感染對(duì)金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌包括耐β-內(nèi)酰胺類抗生素的菌株具有殺菌作用；對(duì)腸球菌屬的生長(zhǎng)具有抑制作用；革蘭陽(yáng)性桿菌如白喉?xiàng)U菌等棒狀桿菌；厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌：艱難梭菌，放線菌屬，李斯特菌等對(duì)青霉素過(guò)敏者正確的病人金葡菌皮膚黏膜常駐菌：創(chuàng)面、導(dǎo)管長(zhǎng)期使用抗G-菌作用的藥物院內(nèi)感染金葡菌80%為MRSA高熱、皮疹、低血壓、多臟器功能損傷化膿性感染正確的病人呼吸系統(tǒng)：肺炎、肺膿腫、膿胸

（英國(guó)：支擴(kuò)和社區(qū)MRSA肺炎：利奈唑胺）心血管系統(tǒng)：敗血癥(導(dǎo)管）、感染性心內(nèi)膜炎消化系統(tǒng)：腹膜炎

假膜性結(jié)腸炎（口服）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎（英國(guó)）泌尿系感染：復(fù)雜尿路感染婦科、生殖系統(tǒng)：？？？皮膚軟組織：灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表性繼發(fā)感染骨關(guān)節(jié)：骨髓炎、關(guān)節(jié)炎正確的病人不推薦：輕中度艱難梭菌腸炎預(yù)防：心內(nèi)膜炎（除青霉素過(guò)敏）；外科（除假體植入）；置管患者中性粒細(xì)胞減少發(fā)熱96h內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)治療1次血培養(yǎng)為凝固酶陰性的葡萄球菌正確的病人禁用：對(duì)萬(wàn)古霉素有既往過(guò)敏性休克史的患者。對(duì)本品及糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素有既往過(guò)敏史患者。因糖肽類抗生素、氨基糖苷類抗生素所致耳聾及其他耳聾患者（可使耳聾加重）；哺乳期婦女對(duì)于腎功能正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考慮其他藥物替代治療

抗菌藥物折點(diǎn)抗菌藥物折點(diǎn)：來(lái)界定體外試驗(yàn)敏感和耐藥的標(biāo)準(zhǔn)，指具體的MIC值；MIC=4mg/L治療失敗率60%CLSI

2006年將金黃色葡萄球菌敏感折點(diǎn)降至2mg/LFDA2008年認(rèn)可正確的用法用量指南推薦其他推薦用法用量15-20mg/kg，每8-12h給藥1次。MIC<1mg/L(IIA)1-1.5g，q8-12h（70kg）

每次<2g說(shuō)明書0.5，q6h1g，q12h*重癥感染、病態(tài)肥胖

——負(fù)荷劑量（UCMC2.5g）濃度共識(shí)：5g/L0.5g+100ml速度1g>1h（共識(shí)：<10mg/min）1.5-2g:1.5-2h(IIIB)（給藥前給予抗組胺藥）時(shí)間依賴性：持續(xù)輸注并不能更有效地改善患者預(yù)后。(IIA)不推薦萬(wàn)古霉素持續(xù)輸注（IIA）說(shuō)明書：每次>60min以上萬(wàn)古霉素連續(xù)輸注治療革蘭氏陽(yáng)性菌感染與腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān)（JAntimicrobChemother.2012Jan;67(1):17-24.）*重癥感染者（敗血癥、腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎），予以25-30mg/kg負(fù)荷劑量（1.75-2.1g）（IIIB）腎功能損傷？并非為達(dá)到AUC/MIC>400這一重點(diǎn)目標(biāo)設(shè)計(jì)。2011-專家共識(shí)UCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg肌酐清除率給藥間隔>100q8-12h60-99q12h40-59q12-24h15-39q24-48h<15或急性腎衰竭給一劑，然后監(jiān)測(cè)血藥濃度（初始劑量24-48h后的隨機(jī)濃度）間歇性血液透析見(jiàn)表CRRT負(fù)荷：15-25mg/kg（<2g）；維持劑量：10-25mg/kg（<2g），q24h年輕患者、復(fù)雜感染、高血液動(dòng)力學(xué)：q8h50-89歲，q12h>90歲，q24hUCMC間歇性血液透析：負(fù)荷15-25mg/kg（<2g）實(shí)際體重負(fù)荷劑量50-69kg1000-1250mg70-891500-1750mg>902000mg推薦監(jiān)測(cè)透析前谷濃度透析前谷濃度ug/ml透析后劑量ABW<80kgABW>=80kg<101250mg1500mg10-171000mg1250mg18-23750mg1000mg24-28500mg750mg>28NONENONETDM不推薦監(jiān)測(cè)峰濃度減少腎毒性（IA）非濃度依賴性萬(wàn)古霉素對(duì)金葡菌的活性與其濃度無(wú)關(guān)，AUC/MIC=400抽取血液樣本：最早第4次給藥前（第3次給藥后）（IIB）

透析給藥后6hTDM指南UCMC表觀分布容積變動(dòng)大（IIA）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎功能損傷肌酐清除率15-40ml/min腎功能不穩(wěn)定（惡化或顯著改善）腎功能不穩(wěn)定目標(biāo)濃度15-20mg/L的患者目標(biāo)治療長(zhǎng)期治療（>3-5d）（IIB）經(jīng)驗(yàn)治療>5d病態(tài)肥胖患者肥胖老年人、新生兒>65歲合用其他耳腎毒性藥物入住ICU或腫瘤患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：每周監(jiān)測(cè)一次；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，有些需要每天監(jiān)測(cè)，以預(yù)防出現(xiàn)藥物毒性。IIIBTDM指南說(shuō)明書有效濃度下限>10ug/ml避免耐藥（IIIB）<10ug/ml（1977年的研究：5-10ug/ml）最低血藥濃度持續(xù)超過(guò)30μg/mL以上，可出現(xiàn)腎、聽(tīng)力損害等副作用。有效濃度上限復(fù)雜性感染如菌血癥、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎和醫(yī)院獲得性金葡菌肺炎的臨床預(yù)后，推薦谷濃度維持在15-20mg/L。（MIC<1mg/L）（IIIB)指南推薦范圍10-20ug/ml（共識(shí)）給藥途徑口服不吸收：125mgqid;500mg,qid靜脈滴注腦室內(nèi)注射：10mg/d*9d，濃度可達(dá)606mg/L輸注順序：PH3-5穩(wěn)定氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥及堿性溶液等要分開(kāi)輸注相互作用萬(wàn)古霉素為陽(yáng)離子藥物，一般不應(yīng)與其他經(jīng)腎小管排泄陽(yáng)離子的藥物合用，如二甲雙胍；萬(wàn)古霉素可使華法令作用增強(qiáng)45%氨基糖苷類合用腎損傷14%-35%安全監(jiān)護(hù)——腎損傷

單用：腎毒性發(fā)生率5-7%，沒(méi)有證據(jù)支持C可以預(yù)防腎毒性（CantuTG,1994）。僅比其他沒(méi)有腎毒性的抗生素發(fā)生率稍高。連續(xù)用藥2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基線值50%（1mg/dl=88.41umol/L）血肌酐升高44.2umol/L高危因素：高齡；長(zhǎng)療程，療程>21d是一個(gè)危險(xiǎn)因素；>4g/d；谷濃度30-65mg/L是高危因素；Rybak等發(fā)現(xiàn)，合用氨基糖苷類藥物比單用萬(wàn)古霉素發(fā)生腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)高6.7倍。安全監(jiān)護(hù)——耳毒性

不推薦監(jiān)測(cè)：因?yàn)楹币?jiàn)，而且與濃度無(wú)關(guān)當(dāng)合用氨基糖苷類藥物時(shí)，推薦監(jiān)測(cè)。（IIIB）與制劑純度相關(guān)。早期的萬(wàn)古霉素被稱為“密西西比泥”，因?yàn)楫?dāng)時(shí)萬(wàn)古霉素的顏色為棕色，純度為70%。1985年禮來(lái)將純度提高到92-95%，相應(yīng)的嚴(yán)重ADR隨之下降。萬(wàn)古霉素合理使用為正確的病人，通過(guò)正確的途徑，使用正確用法用量的萬(wàn)古霉素，保證安全有效。參考文獻(xiàn)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用專家共識(shí).中國(guó)新藥與臨床雜志.2011,30（8）Therapeuticmonitoringofvancomycininadult

patients:AconsensusreviewoftheAmerican

SocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectious

DiseasesSocietyofAmerica,andtheSociety

ofInfectiousDiseasesPharmacists（2009）vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasessocietyofamerica,theamericansocietyofhealth-systempharmacists,andthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.clinicalinfectiousdiseases2009；49:325-7萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)和臨床應(yīng)用相關(guān)指南解讀.藥品評(píng)價(jià).2011,8(8)clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary(2011)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染與抗微生物治療策略高峰論壇：MRSA感染的治療策略專家共識(shí).2011,11（6）英國(guó)MRSA感染預(yù)防和治療指南.中國(guó)感染與化療雜志.2008,8（1）萬(wàn)古霉素說(shuō)明書UCMC指南Formulaactualbodyweitht,ABWIBW理想體重（idealbodyweight）(kg)

Males:IBW=50kg+2.3kgforeachinchover5feet.

Females:IBW=45.5kg+2.3kgforeachinchover5feet.