草銨膦急性中毒如果患兒的治療過(guò)程和藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討,藥學(xué)論文內(nèi)容摘要：草銨膦是當(dāng)前農(nóng)業(yè)中廣泛使用的一種除草劑,其作用靶點(diǎn)是谷氨酰胺合成酶(GS)。草銨膦不僅抑制植物體內(nèi)GS致其死亡,同樣可對(duì)動(dòng)物體內(nèi)的GS不可逆抑制并毀壞其后GS相關(guān)經(jīng)過(guò),對(duì)其氮代謝造成影響,但人類(lèi)服用草銨膦后的中毒挽救當(dāng)前在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本文報(bào)道我院收治的1例草銨膦中毒患兒的治療經(jīng)過(guò),藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員,協(xié)助醫(yī)師救治患兒并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：草銨膦;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護(hù);TreatmentandPharmaceuticalCareforChildrenwithAcutePoisoningofGlufosinate-AmmoniumYangMeiWangXiaolingQianSuyunChildrensNationalMedicalCenter,BeijingChildrensHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversityAbstract：Glufosinate-ammoniumisaherbicidethatwidelyusedinagriculture,anditstargetisglutaminesynthetase(GS).Glufosinate-ammoniumnotonlykillsplantsbyinhibitingGS,butirreversiblyinhibitsGSinanimalsanddestroysthesubsequentGSrelatedprocesses,whichaffectsitsnitrogenmetabolism.However,thepoisoningrescueforhumanstakingglufosinate-ammoniumhadneverbeenreportedinliteraturefromChina.Thisarticlereportedthetherapeuticprocessofachildwithglufosinate-ammoniumpoisoningadmittedintoourhospital.Asamemberofthetreatmentteam,thepharmacistsassistedthephysiciansinrescuingthechildandperformedpharmaceuticalcare.Keyword：glufosinate-ammonium;clincalpharmacists;pharmaceuticalcare;草銨膦是人工化學(xué)合成的一種除草劑,其有效成分為草丁膦,化學(xué)名稱(chēng)為(RS)-2-氨基-4-(羥基-甲基氧膦基)丁酸銨。草銨膦是當(dāng)前農(nóng)業(yè)中廣泛使用的一種除草劑,其作用靶點(diǎn)是谷氨酰胺合成酶(GS),可導(dǎo)致植物體內(nèi)氮代謝紊亂,銨過(guò)量積累,葉綠體解體,進(jìn)而抑制光合作用,最終導(dǎo)致植物死亡[1]。但人類(lèi)服用草銨膦后的中毒挽救當(dāng)前在國(guó)內(nèi)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。我院收治1例草銨膦中毒的患兒,我院藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員,協(xié)助臨床醫(yī)師救治患兒并進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù),經(jīng)積極治療后患兒好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將此病例報(bào)道如下,為臨床治療此類(lèi)疾病提供經(jīng)歷體驗(yàn)和參考。1病例資料患兒男,13歲5個(gè)月,體質(zhì)量30kg,以自服草銨膦和白酒4h入院。入院前4h,因與父親置氣后飲白酒100mL(52二鍋頭),隨后自服20%草銨膦溶液(湖南農(nóng)大海特農(nóng)化有限公司,批號(hào)114030200)約50mL。家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后患兒意識(shí)清楚,無(wú)頭痛、頭暈、咳嗽、腹痛及抽搐,急帶患兒就診。入院前2h在來(lái)院途中出現(xiàn)嘔吐1次,為胃內(nèi)容物,無(wú)膽汁及咖啡色樣物質(zhì)。入院后在急診予洗胃、甘露醇導(dǎo)瀉、補(bǔ)液及對(duì)癥處理,1h后為進(jìn)一步治療收入PICU?；純荷裰厩宄?查體無(wú)異常。既往有預(yù)激綜合征病史,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院診斷:草銨膦中毒。2診療經(jīng)過(guò)入院第1天:患兒神志清楚,生命體征平穩(wěn)。草銨膦血藥濃度5.6g/mL,總膽紅素(TB)21.46mol/L升高,間接膽紅素(IB)18.65mol/L升高,其余指標(biāo)未見(jiàn)異常。給予血液灌流,藥用炭片(河北長(zhǎng)天藥業(yè),批號(hào)48151205,規(guī)格0.3g)口服,甘露醇(天津百特醫(yī)療用品有限公司,批號(hào)c1701012,規(guī)格100mL∶20g)口服促進(jìn)毒物排出;復(fù)原型谷胱甘肽(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司,批號(hào)1706466,規(guī)格0.6g)保衛(wèi)肝臟,磷酸肌酸鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司,批號(hào)16307,規(guī)格1g)保衛(wèi)心肌治療。入院第2天:患兒神志清楚,查體合作,體溫正常,嘔吐2次,為胃內(nèi)容物。草銨膦血液濃度1.7g/mL,繼續(xù)口服藥用炭片、甘露醇促進(jìn)毒物排出;復(fù)原型谷胱甘肽保衛(wèi)肝臟,磷酸肌酸鈉保衛(wèi)心肌治療。入院第3天:患兒神志清楚,精神、反響可,體溫正常,生化檢查示肝腎功能均正常,未見(jiàn)明顯心肌損害,無(wú)明顯中毒異常感覺(jué)和狀態(tài),好轉(zhuǎn)出院。隨訪3個(gè)月,患兒一般情況良好。3討論當(dāng)前,固然尚無(wú)草銨膦中毒挽救的統(tǒng)一策略,但無(wú)論何種物質(zhì)中毒,均應(yīng)遵循中毒的處理原則:排除未吸收的毒物;去除已吸收的毒物;使用特效解毒劑;對(duì)癥支持治療。對(duì)于草銨膦的中毒挽救,臨床醫(yī)師缺乏足夠的經(jīng)歷體驗(yàn)。通過(guò)了解藥物在體內(nèi)的代謝情況,可針對(duì)性地采取切實(shí)有效的治療措施。臨床藥師通過(guò)查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),草銨膦在大鼠體內(nèi)的代謝符合二房室模型,主要以原型通過(guò)尿液排出體外,消除半衰期(t1/2)分別為4.78h和4.50h,因而,草銨膦24h可從體內(nèi)去除,且隨劑量增加變化趨勢(shì)不明顯;曲線下面積(AUC)與劑量呈正相關(guān),表現(xiàn)為線性動(dòng)力學(xué)[2]。當(dāng)前尚無(wú)針對(duì)草銨膦中毒的特效解毒劑,我院藥師根據(jù)草銨膦的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),建議醫(yī)師在患兒中毒的24h內(nèi)除洗胃、導(dǎo)瀉等措施外,積極行血液凈化治療,可快速有效地去除體內(nèi)毒物?；純航?jīng)血液凈化治療后體內(nèi)草銨膦濃度由5.6g/mL下降至1.7g/mL?；純悍貌蒌@膦同時(shí)飲酒,藥師分析草銨膦的極性大,易溶于水,難溶于大多數(shù)有機(jī)溶劑[3],因而飲酒不會(huì)促進(jìn)藥物吸收。藥師在積極協(xié)助醫(yī)師去除毒物的同時(shí),還應(yīng)考慮其對(duì)組織器官可能造成的損害,以對(duì)患兒進(jìn)行監(jiān)護(hù),防治損害發(fā)生或進(jìn)展。有研究[4]表示清楚,草銨膦不僅抑制植物體內(nèi)GS致其死亡,同樣可對(duì)動(dòng)物體內(nèi)的GS產(chǎn)生不可逆抑制并毀壞其后GS相關(guān)經(jīng)過(guò),對(duì)機(jī)體氮代謝造成影響。因草銨膦同介入調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的谷氨酸構(gòu)造類(lèi)似,故其在代謝中占據(jù)了谷氨酸的酶結(jié)合位點(diǎn),導(dǎo)致代謝紊亂,進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)中毒效應(yīng)[5]。MoonJM等[6]的研究報(bào)道,血中氨的峰濃度能夠作為中毒患者產(chǎn)生神經(jīng)毒性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證和比擬發(fā)現(xiàn),低劑量的草銨膦能夠影響初生動(dòng)物的腦發(fā)育;動(dòng)物食用致死劑量的草銨膦后表現(xiàn)的中毒異常感覺(jué)和狀態(tài)有超敏性、發(fā)抖、呼吸紊亂、流涎、抽搐等[7]。因而,在治療經(jīng)過(guò)中,臨床藥師要協(xié)助醫(yī)師觀察患兒有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。草銨膦對(duì)大鼠的口服半數(shù)致死量(LD50)為1500~2000mg/kg,對(duì)小鼠的口服LD50為500~600mg/kg。狗是動(dòng)物中對(duì)草銨膦最敏感的動(dòng)物之一,草銨膦對(duì)狗的口服LD50為300~400mg/kg,只要日攝入量為1mg/(kgd),狗心臟內(nèi)的谷氨酰銨的濃度就會(huì)明顯降低[8]。草銨膦可以以造成雌鼠腦、肝臟和腎臟谷氨酰銨濃度顯著降低[9]。Schulte-HermannR等[10]的研究表示清楚,草銨膦在大鼠體內(nèi)分布廣泛,在肝臟和腎臟中的濃度較高,因而腎臟和肝臟可能是其靶器官。根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)合患兒當(dāng)前TB、IB輕度升高,為防止患兒肝功能損害,臨床藥師建議醫(yī)師預(yù)防性使用復(fù)原型谷胱甘肽進(jìn)行保肝治療,劑量參照中國(guó)(國(guó)家處方集(兒童版)〕,每次0.6g,qd,靜脈滴注。復(fù)原型谷胱甘肽是含有巰基(-SH)的三肽類(lèi)化合物,在人體內(nèi)具有活化氧化復(fù)原的作用,具有激活巰基酶、解毒作用等重要生理活性,可用于化學(xué)物質(zhì)毒性引起的肝臟損害?；純寒?dāng)前未見(jiàn)腎功能損害表現(xiàn),持續(xù)密切監(jiān)測(cè)。TominagaK等[11]報(bào)道1例75歲女性口服90mL草銨膦41h后發(fā)生延遲性心肌損害的病例[11]。結(jié)合本患兒既往有預(yù)激綜合征病史,為防止其發(fā)生延遲性心肌損害,建議醫(yī)師給予磷酸肌酸鈉保衛(wèi)心肌,劑量參照中國(guó)(國(guó)家處方集(兒童版)〕,每次1g,qd,靜脈滴注。氧化代謝減慢導(dǎo)致的能量供應(yīng)缺乏是心肌細(xì)胞損傷構(gòu)成和發(fā)展的重要因素。磷酸肌酸水平缺乏在心收縮力和功能恢復(fù)能力的損傷中具有重要的臨床意義。因而,保持高能磷酸化合物的水平成為各種限制心肌損傷方式方法的基本原則,同時(shí)也是心臟代謝保衛(wèi)的基礎(chǔ)。住院期間患兒行心臟彩超檢查未見(jiàn)異常。在整個(gè)診療經(jīng)過(guò)中,密切監(jiān)測(cè)患兒情況,患兒神志始終清楚,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常,肝腎功能正常,未見(jiàn)心肌損害。3個(gè)月后隨訪,患兒一般情況良好,無(wú)異常表現(xiàn)。對(duì)于臨床實(shí)踐中的未知問(wèn)題,藥師應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)師查找文獻(xiàn),尋找對(duì)策,從專(zhuān)業(yè)角度提出意見(jiàn)和建議,在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮相應(yīng)作用,提高療效,保障患兒安全。以下為參考文獻(xiàn)[1]HORIY,FUJISAWAM,SHIMADAK,etal.Quantitativedeterminationofglufosinateinbiologicalsamplesbyliquidchromatographywithultravioletdetectionafterp-nitrobenzoylderivatization[J].JChromatogrBAnalytTechnolBiomedLifeSci,2002,767(2):255-262.[2]李小翠.草銨膦在大鼠體內(nèi)毒物代謝動(dòng)力學(xué)[D].武漢:華中科技大學(xué),2020.[3]WUX,CHENX,XIAOH,etal.Simultaneousdeterminationofglyphosateandglufosinate-ammoniumresiduesinteabyultraperformanceliquidchromatography-tandemmassspectrometrycoupledwithpre-columnderivatization[J].SePu,2021,33(10):1090-1096.[4]LAJMANOVICHRC,CABAGNA-ZENKLUSENMC,ATTADEMOAM,etal.Inductionofmicronucleiandnuclearabnormalitiesintadpolesofthecommontoad(Rhinellaarenarum)treatedwiththeherbicidesLibertyandglufosinateammonium[J].MutatResGenetToxicolEnvironMutagen,2020,769(15):7-12.[5]HERZINEA,LAUGERAYA,FEATJ,etal.Perinatalexposuretoglufosinateammoniumherbicideimpairsneurogenesisandneuroblastmigrationthroughcytoskeletondestabilization[J].FrontCellNeurosci,2021,9(10):191.[6]MOONJM,CHUNBJ.Serialammoniameasurementinpatientspoisonedwithglufosinateammoniumherbicide[J].HumExpToxicol,2021,35(5):554-561.[7]CALASAG,PERCHEO,RICHARDO,etal.Characterizationofseizuresinducedbyacuteexposuretoanorganophosphateherbicide,glufosinate-ammonium[J].Neuroreport,2021,27(7):532-541.[8]張宏軍,劉學(xué),張佳,等.草銨膦的作用機(jī)理及其應(yīng)用[J].農(nóng)藥科學(xué)與管理,2004,25(4):23-27.[9]FAROLR,FERREIRANU