廣東省實驗動物行政許可

（使用）申請書請加蓋騎縫早申請單位（蓋章）請加蓋騎縫早法定代表人（簽名）申請事項：延續(xù)許可證號:聯系人 :聯系電話:廣東省科學技術廳制二o—九年填表須知1、本《申請書》適用于實驗動物使用許可新申請和延續(xù)申請。2、本《申請書》填寫空格處不夠時可自行調整。3、本《申請書》“單位地址”是指申請單位法人證書或營業(yè)執(zhí)照上標明的地址，“設施地址”是指實驗動物設施所在地地址，需具體至“xx棟xx層”。4、 本《申請書》需在所選“□”內劃叫”。本《申請書》的每一項須由申報單位如實填寫。5、 本《申請書》須蓋騎縫章。

一、申報單位基本信息單位名稱單位類別□事業(yè)單位 □企業(yè) □社會團體組織□個體工商戶 □其他：統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人單位地址郵編設施負責人聯系電話單位郵箱單位組織架構

二、申請事項設施等級設施具體地址面積適用動物三、 省級實驗動物質量檢測機構出具的實驗動物設施環(huán)境檢測報告編號為： 。四、 申請單位使用實驗動物主要用于：□科學研究□檢定□教學□其他 五、實驗動物管理和倫理管理等基本情況1、 本單位實驗動物管理機構為：□管理和使用委員會（IACUC） □管理委員會□管理與倫理委員會 □其他 ；2、 實驗動物管理機構（委員會）成員名單： 3、 本單位實驗動物管理機構最高管理者在單位的職務（崗位）為 ;4、 實驗動物管理機構每年開展 次管理會議。5、 管理機構是否有對實驗倫理審查？□是，每年_次； □否，說明原因: 6、 在使用和運輸過程中，是否有維護實驗動物福利，關愛實驗動物?□是□否，說明原因： 。7、 使用實驗動物進行手術時，是否對其進行有效的麻醉？□是，主要麻醉方式: □否，說明原因：

六、專業(yè)技術人員基本信息序號姓名性別年齡文化程度職稱/職務所學專業(yè)8/11七、實驗動物、實驗動物相關產品（包括實驗動物飼料、墊料、籠器具、飲水等）和設施環(huán)境質量的檢測能力基本情況。1、 使用的實驗動物情況。TOC\o"1-5"\h\z（1）來源于實驗動物生產許可單位,主要包括省內的、 、 等單位，數量占比約％;省外的、 、 等單位，數量占比約 。（2） 來源于其他途徑，數量占比 。2、 使用的實驗動物的飼料、墊料、籠器具、飲用水等情況。（1） 購買的飼料主要來源于 、 等單位；年均用量約 KG。（2） 購買的墊料主要來源于 、 等單位；年均用量約 KG。TOC\o"1-5"\h\z（3） 購買的籠器具包括：□開放式籠器具 DIVC□EVC □隔離器（包） □其它 ；主要來源于 單位，3、 飲用水為：□市政生活飲用用水?！鯗缇好磕隀z測 次?！跗渌好磕隀z測 次。4、 具有動物實驗設施環(huán)境質量的檢測能力：□自檢，每年檢測 次。□委托 機構檢測，每年檢測 次。八、實驗動物安全管理情況，內容包括應急方案、廢棄物品處理方案。1、制定應對實驗動物發(fā)生傳染性疾病等突發(fā)事件的應急程序或方案情況?！鯌背绦?方案為（標題及文號）□無，說明原因:2、安全管理制度基本情況。TOC\o"1-5"\h\z（1） 人員安全防護措施： 。（2） 防火措施： （3） 其他： 3、 實驗動物尸體處理方式：□無害化處理，處理單位： ；□焚燒 □其他： 。4、 墊料處理方式：□無害化處理，處理單位： ；□焚燒 □其他： 。5、 其它廢棄物處理方式：□無害化處理，處理單位： □焚燒 □其他： 6、 是否開展病原體感染、化學染毒和放射性的動物實驗：□否?！跏?，（請說明） 7、 是否從事實驗動物基因工程研究： □是 □否法定代表人授權委托書授權委托書委托人（單位名稱）： 法定代表人： 電話： 地址： 被委托人（姓名）： 性別：年齡： 工作單位： 職務： 電話： 茲授權 （被委托人）代為辦理申請實驗動物許可證事宜。委托權限（請在以下方框內打勾）：□代為提交有關材