腹腔鏡左半肝切除術

日趨標準化陳健范毓東李建偉郭鵬鄭樹國西南醫(yī)院肝膽外科2012年11月30日腹腔鏡左半肝切除術Contents背景1步驟及技術要點2并發(fā)癥3病例思考4腹腔鏡左半肝切除術背景左半肝切除術：標準的肝切除術式，涉及所有的肝切除技術。1953年首次報道，2012再次論說時，提出開腹標準左半肝切除的三個要點（日本）：解剖：肝臟血管、膽道走行及變異；步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實質；注意：控制出血，防止損傷右肝管道

腹腔鏡左半肝切除術背景腹腔鏡左半肝切除：腹腔鏡肝切除。目前形勢：每年以3000例的病例數(shù)增長，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%；優(yōu)勢：術中出血少，術后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復快，住院時間短。手術費用高，但總費用無差別。

以上優(yōu)勢是針對患者來說的，對于醫(yī)生來說呢？腹腔鏡左半肝切除術背景歐洲三個中心：2245例腹腔鏡肝切除術（1996-2011）占同期腹腔鏡肝切除術的比例：4.8%腹腔鏡左半肝切除術背景西南醫(yī)院肝膽外科：約800例腹腔鏡肝切除術（2008.10-2012.

8）歐洲以結腸癌肝轉移為主要病種，我們以肝膽管結石病為主要病種.占同期腹腔鏡肝切除術的比例約：8.9%左半肝切除術71肝膽管結石41原發(fā)性肝癌18結腸癌肝轉移1肝良性腫瘤11腹腔鏡左半肝切除術背景并發(fā)癥情況：斷面積液（30∕71，保守治療后痊愈），死亡（0/71），其余嚴重并發(fā)癥（0/71）。在肝膽管結石中僅1例出現(xiàn)膽漏，HCC無膽漏發(fā)生。71例左半肝切除的手術信息病種例數(shù)同時其它手術例數(shù)手術時間出血量是否輸血肝膽管結石（區(qū)域型）4136325.59±90.14393.17±246.467原發(fā)性肝癌180218.11±56.13345±236.604肝血管瘤90231.67±82.41538.89±561.634結腸癌肝轉移癌103292000局灶性增生結節(jié)20156.53500腹腔鏡左半肝切除術背景腹腔鏡左半肝切除：是可以達到開腹左半肝切除的標準術式要求，也是解剖性切除據(jù)文獻報道解剖性肝切除是進展期肝癌的獨立預后因素。（來源于開腹經驗）但目前未見有標準化報道。腹腔鏡左半肝切除術Contents背景1步驟及技術要點2并發(fā)癥3病例思考4步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻報道不盡相同）圖1：平臥位采用鞘內分次血管阻斷左側離斷肝實質右側分離肝門圖2、平臥位采用鞘外完全阻斷在兩腿之間圖3：平臥位采用鞘內分次血管阻斷在右側步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術2.游離mobilization器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關系，游離第二肝門不過分強求。步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術3.肝門解剖（核心是血管控制）

Hilardissection體外Pringle手法（肝膽管結石病例）注意:勿傷左尾葉的門靜脈支步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術3.肝門解剖Hilardissection左肝動脈的控制左門靜脈的控制步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術3.肝門解剖Hilardissection根據(jù)Glissoneanpedicle的關系目前分為兩大類：1、鞘內解剖（實質外）

2、鞘外解剖（實質內）步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術3.肝門解剖第三肝門的游離斷面顯示中肝靜脈步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術4.肝實質的離斷parenchymaldissection超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報道第一例肝切除到現(xiàn)在已經有19年歷史，充分說明了這一點。

快切弱凝慢切強凝步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術4.肝實質的離斷parenchymaldissection經驗體會：慢少退

密切配合注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術4.肝實質的離斷parenchymaldissection在缺血線偏左側是合理的選擇連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術4.肝實質的離斷parenchymaldissection雖然文獻報道直線閉合器與各種手術夾的使用在出血量上無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術時間。注意：在肝膽管結石中可能導致大出血步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術4.肝實質的離斷parenchymaldissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用Prolene線縫合是必要的步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術5.斷面的檢查及標本取出國外常用橫行的剖腹產切口取出檢查內容：有無活動性出血有無膽汁的滲漏腔鏡夾有無松動如有異常，往往需要進行縫合腹腔鏡左半肝切除術Contents背景1步驟及技術要點2并發(fā)癥3病例思考4并發(fā)癥腹腔鏡左半肝切除術目前進行了逾800例的腔鏡肝切除手術：僅1例出現(xiàn)術后出血而進行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。腹腔鏡左半肝切除術Contents背景1步驟及技術要點2并發(fā)癥3病例思考4病例思考腹腔鏡左半肝切除術consistsofthreeparts:1.hilardissectionoftheleftportalpedicle?▼2.mobilizationofthe