分析流行病學在暴發(fā)調查中的應用

AnalyticalStudyinOutbreakInvestigation引例XX學校有26名學生陸續(xù)出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，可能是食物中毒造成，據了解，這些學生平時都在學校食堂就餐流調人員趕赴醫(yī)院，制定病例定義，開展病例流行病學個案調查，進行病例樣本采樣現場衛(wèi)生學調查：趕赴學校，對相關負責人和廚房工作人員進行調查，對可疑食物樣品進行采集2病例糞便和某食物檢出蠟樣芽孢桿菌，綜合調查情況，得出結論：該事件為一起因食用學校食堂XX食品造成的食物中毒爆發(fā)調查中有了初步假設，并已經進行了以下步驟，下一步要做什么？疾病特征+時間分布+地區(qū)分布+人群分布+通過訪談建立假設+考慮異常值=得到關于暴露的假設10stepsofanoutbreakinvestigation準備現場工作

Prepareforfieldwork證實暴發(fā)存在EstablishexistenceofanoutbreakTimeVerifythediagnosis驗證診斷Define,count,andinterviewcases定義，計數，采訪病例確定人、地點和時間特征Characterizeperson,placeandtimeDevelopahypothesis提出假設Developanalyticstudytotesthypothesis通過分析研究驗證假說Reconsider,refine,retesthypothesis再推敲，修正和再檢驗假說實施控制措施ImplementControl將調查結果進行交流CommunicateFindings設計一個分析性研究來檢驗假設暴發(fā)調查中結局已經發(fā)生，可以使用回顧性隊列研究和病例對照研究驗證假說二者驗證暴露假設的可信度基本一致均是研究既往的暴露和疾病的關聯回顧性的收集既往資料小范圍確定人群可選擇回顧性隊列研究，未確定人群需要快速調查可選擇病例對照研究病例對照研究和隊列研究屬于分析流行病學研究方法流行病學研究設計EpidemiologicStudyDesigns信度

Validity花費Cost個案病例系列橫斷面研究病例對照/回顧性隊列研究隊列研究試驗研究

生態(tài)學研究分析性流行病學常使用的術語

暴露：指是否接觸因素、具有某種特質或行為，可以是有益的也可以是有害的危險因素：存在時能造成人群發(fā)病率上升的內外環(huán)境因素保護因素：存在時能造成人群發(fā)病率下降的內外環(huán)境因素隊列：共同經歷或共同狀態(tài)的一群人結局：研究預期的結果事件發(fā)病死亡血清指標病例對照研究的原理暴露結局按照疾病狀態(tài)確定調查對象，分為病例和對照兩組，了解病例組和對照組既往的暴露情況，比較病例組和對照組的暴露率，如果病例組暴露率和對照組暴露率有差異，則認為暴露與發(fā)病有關時間病例組研究開始暴露暴露非暴露非暴露調查方向對照組隊列研究基本原理根據研究對象是否暴露于某研究因素或其不同水平將研究對象分成暴露組（E）與非暴露組（ē），比較兩組之間所研究結局(outcome)發(fā)生率的差異，以分析暴露因素與研究結局之間的關系時間過去

現在

將來

回顧性收集歷史資料前瞻性收集資料暴露組非暴露組暴露組非暴露組研究開始

回顧性

前瞻性

在人群中，某種暴露與疾病的關系疾病

暴露+-合計罹患率+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)合計A+CB+DA+B+C+D人群罹患率=(A+C)/(A+B+C+D)根據人群數據進行一些基本的流行病學比較率差RD=[A/(A+B)]–[C/(C+D)]率比RR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=(AC+AD)/(AC+BC)比值比OR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=AD/BC疾病暴露+-合計罹患率ARx+ABA+BA/(A+B)-CDC+DC/(C+D)Total合計A+CB+DA+B+C+D疾病暴露+-合計ARx+50950100050/1000參照-10990100010/1000Total合計601940200060/2000率差RD=[50/1000]–[10/1000]=40/1000率比RR=[50/1000]/[10/1000]=5.0根據人群數據進行一些基本的流行病學比較從同一2X2表也可以計算比值和比值比

Oddsandoddsratiosmaybecalculatedfromthesame2x2table疾病暴露+-疾病比值+ABA/(A+B)B/(A+B)-(參照)CDC/(C+D)D/(C+D)暴露比值A/(A+C)C/(A+C)B/(B+D)D/(B+D)暴露的比值比疾病的比值比=(A/C)/(B/D)=AD/BC=(A/B)/(C/D)=(A/D)/(B/C)=AD/BC暴露比值比與疾病比值比完全相等

OddsratiosfromexposureordiseaseoddsareidenticalDisease

疾病Exposure

暴露+-Oddsofdisease+509505/95=1/19Reference

參照-109901/99Oddsofexposure5/195/99暴露的比值比=(5)/(95/99)=5*99/95=99/19疾病的比值比=(1/19)/(1/99)=99/19比值比也是病例與非病例的交叉乘積比

ORcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandnotillDisease

疾病Exposure

暴露+-Total

合計+ABA+BReference

參照-CDC+DTotal合計A+CB+DA+B+C+DADBCOR=(A/B)/(C/D)=(A/C)/(B/D)=RR是疾病與總計之間的交叉乘積比

RRcanbecalculatedbythecrossproductofcasesandtotalsDisease

疾病Exposure

暴露+-Total

合計+ABA+BReference

參照-CDC+DTotal合計A+CB+DA+B+C+DRR=[A/(A+B)]/[C/(C+D)]=[A(C+D)]/[C(A+B)]=AC+ADAC+BC隊列研究中反映疾病和暴露之間關聯強度的指標之一：RR（rateratio，相對危險度）RR：暴露組發(fā)病或死亡的風險是非暴露組的多少倍

病例對照合計暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+c

b+dRR===暴露組的罹患率非暴露組的罹患率暴露組的罹患率=a(a+b)非暴露組的罹患率=

c(c+d)a/(a+b)c/(c+d)ac+adac+bc病例對照研究中反映疾病和暴露之間關聯強度的指標：OR（oddsratio，比值比）比值（Odds）：某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比

病例對照合計暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+c

b+d比值比OR===ad/bc

病例組的暴露的比值對照組的暴露的比值病例組的暴露比值==a/ca/(a+c)c/(a+c)對照組的暴露比值==b/db/(b+d)d/(b+d)a/cb/d比值比(OR)與危險比(RR)之間的關系WhenRR>1,OR>RRWhenRR<1,OR<RRWhenRR=1,OR=RR=101∞RRORRROR如果疾病很罕見，則ac很小，OR和RR幾乎一致疾病暴露+-總數AR+aba+ba/(a+b)-cdc+dc/(c+d)總數a+cb+da+b+c+dRR:[a/(a+b)]/[c/(c+d)]=(ac+ad)/(ac+bc)OR:(a/b)/(c/d)=(a/c)/(b/d)=ad/bcac+adac+bcadbcRROR如果疾病很罕見，則ac很小，OR和RR幾乎一致Disease疾病Exposure暴露+-Total總數+59951000Reference參考值-19991000Total總數a+cb+da+b+c+dDisease疾病Exposure暴露+-Total總數+509501000Reference參考值-109901000Total總數a+cb+da+b+c+d5(999)1(995)5+5(999)5+1(995)50(990)10(950)500+50(990)500+10(950)499599550001000495009500=5.02=5.0=5.2=5.05000010000ORRRORRROR高估RRSource:JAMA,November18,1998—Vol280,No.19

What’stheRelativeRisk?—Zhang&Yu病例對照與隊列研究的比較疾病暴露+-合計+ABA+B-CDC+D合計A+CB+DA+B+C+D回顧性隊列研究從暴露開始進行抽樣

疾病暴露+-合計+AB(A+B)k參照-CD(C+D)jTotal合計k=暴露人群抽樣比例，1%，10%，70%，100%j=非暴露人群的抽樣比例，1%，10%，70%，100%分布結果在表中疾病暴露+-合計+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合計A+CB+DA+B+C+D抽樣比例約除，得到人群的RD,RR,OR疾病暴露+-合計+AkBk(A+B)k-CjDj(C+D)jTotal合計A+CB+DA+B+C+DRD=[Ak/(A+B)k]-[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]-[C/(C+D)]RR=[Ak/(A+B)k]/[Cj/(C+D)j] =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =(AC+AD)/(AC+BC)OR=(Ak/Bk)/(Cj/Dj)=(A/B)/(C/D)=AD/BC病例對照研究是從疾病狀態(tài)開始抽樣疾病暴露+-Total

合計+A+B-C+D合計(A+C)k(B+D)jA+B+C+Dk=病例中的抽樣比例，70%，100%j=對照中的抽樣比例，0.1%，5%分布結果在表中疾病暴露+-Total

合計+AkBjA+B-CkDjC+D合計(A+C)k(B+D)jA+B+C+D抽樣比例約除，得到人群的OR疾病暴露+-Total

合計+AkBjA+B-CkDjC+D合計(A+C)k(B+D)jA+B+C+DOR=(Ak/Bj)/(Ck/Dj)=ADjk/BCjk=AD/BC假定在人群中隨機抽取樣本作為對照疾病暴露+-合計+AkBj(A+B)j-CkDj(C+D)j合計(A+C)k(B+D)j(A+B+C+D)j這種研究稱為“病例-參比研究”，或者病例隊列研究疾病暴露+-合計+AkB(A+B)j參照-CkD(C+D)j合計(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j此時，交叉積比是人群RR，而非OR

疾病暴露+-合計+AkB(A+B)j-CkD(C+D)j合計(A+C)k(B+D)(A+B+C+D)j

交叉積比

=Ak(C+D)j/Ck(A+B)j =[A/(A+B)]/[C/(C+D)] =A(C+D)/C(A+B)=RR病例對照研究的用途廣泛應用于研究病因、暴發(fā)調查和干預措施評價等方面是研究罕見疾病危險因素的比較實際可行的方法在公共衛(wèi)生事件調查中，可為疾病控制所需采取的措施提供依據例如：學校諾如病毒暴發(fā)，調查暴發(fā)的危險因素初步調查：食物和人傳人可能性小，水源性暴發(fā)非?？赡苄纬杉僭O：水源污染導致諾如病毒暴發(fā)使用病例對照研究驗證該假設，為采取控制措施提供依據病例對照研究的分類未匹配(成組)病例對照研究匹配的病例對照研究頻數匹配個體匹配病例對照研究的主要步驟提出假設定義并選擇病例定義并選擇對照確定樣本量測量暴露比較病例和對照的暴露史提出假設通過查閱文獻、病例訪談以及描述流行病學等工作的基礎上，確定待檢驗的可疑危險因素例如：學校諾如病毒胃腸炎暴發(fā)中，學生飲用桶裝水是諾如病毒胃腸炎發(fā)病的危險因素定義并選擇病例病例的定義可根據待研究疾病已有的標準，或自己根據實際情況制定一個病例定義的標準病例的選擇原則盡量提高特異度，選擇確診病例和可能病例，以減少錯誤分類選擇新發(fā)的病例，回憶清楚病例要有代表性病例的來源醫(yī)院的病人（容易產生選擇偏倚）人群中的病例某種研究隊列中隨訪發(fā)現的病例以及其他疾病登記系統、保險公司記錄中的病例等應注意是否能代表病例的總體疑似病例：2013年5月1日以來，該縣年齡在14歲以下，急性起病，發(fā)熱≥37.5℃，伴頭痛或嘔吐者（不伴腹瀉的嘔吐）可能病例：疑似病例中腦脊液呈病毒性腦炎樣改變確診病例：疑似病例或可能病例中，從糞便或腦脊液標本中分離出Echo30病毒

2013年5月20日，某市CDC報告A縣發(fā)生病毒性腦炎流行，<14y

各年齡組發(fā)病率、男女發(fā)病率均無統計學差異

病例比較分散，14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例，每個村0-5名病例假設：接觸病例、洗手習慣，喝生水60名疑似，60名可能病例，30名確診病例根據病例的實際分布，選擇主要病例，解釋暴發(fā)的主要原因年齡組病例數人數發(fā)病率（%）0-9311000.310-193510003.520-298712007.330-39157002.140-4915000.250-5914000.25某小學菌痢爆發(fā)，各年級均有病例，三間分布提示水源污染，如何選擇病例？不同階段的病例發(fā)病原因可能不同，每個高峰要分別選擇病例和對照2012年2013年第一峰：人傳人？水源？第二峰：人傳人？水源？定義并選擇對照對照的要求非病例：排除隱性感染和輕型病例有發(fā)病的可能：以前未患所研究的疾?。ㄈ缢槐┌l(fā)）來自病例所在的源人群，有相同暴露機會對照有代表性除了要研究的暴露因素外其他與病例越相似越好為控制混雜因素，可按照匹配因素選擇對照(個體匹配)在“封閉的人群”中選擇對照常常有各群組的名單例：工廠學校小村莊聚餐人員用單純隨機、系統抽樣或其他方法來抽樣若各群組罹患率不同，應使病例和對照中各組人數平衡在“開放”人群中選擇對照沒有名單例：大單位或工廠城鎮(zhèn)城市縣省國家根據入選標準，從范圍較小的人群中選擇將人群根據以下特征進行定義時間地點人群用入選標準，從這一假定人群中選擇對照舉例1：對照要來自病例所在的源人群某鄉(xiāng)鎮(zhèn)有學校A和學校B,學校A發(fā)生腹瀉暴發(fā)，病例均在A校，學校B沒有病例現開展病例對照研究，查找危險因素，對照應該從哪個人群中選擇？源人群：學校A的學生假設：飲用某品牌桶裝水導致暴發(fā)舉例2：對照要來自病例所在的源人群某學校學生發(fā)生食物中毒，共有120名病例學校共有1800名學生，1000人在食堂吃飯，800人不在食堂吃飯所有120名病例均在學校食堂就餐現開展病例對照研究，查找危險食品，對照應該從哪個人群中選擇？源人群：在食堂就餐的1000學生假設：在食堂食用某種食品導致暴發(fā)舉例3，某縣發(fā)生病毒性腦炎流行，60名可能病例和30確診病例各年齡組發(fā)病率、男女發(fā)病率均無統計學差異病例比較分散，14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有病例，每個村0-5名病例在病例所在村莊的鄰村（無病例發(fā)生的村莊）選擇相似年齡的正常兒童對照的選擇方法是否合適？選擇了外對照！舉例4某區(qū)12月份發(fā)生手足口病流行，病例個案調查假設：懷疑發(fā)病前去醫(yī)院、衛(wèi)生行為習慣差導致手足口發(fā)病病例：醫(yī)院就診的手足口確診病例對照：選擇醫(yī)院呼吸科就診的兒童？醫(yī)院呼吸科就診的兒童不能代表社區(qū)源兒童舉例5：在一個工廠中的發(fā)生某種疾病的爆發(fā)，如何選擇病例和對照？車間病例人數發(fā)病率（%）A63517B128015C105518D139014E149515F1812514G95018H106515舉例6：在一個工廠中的爆發(fā)，如何選擇病例和對照？車間病例人數發(fā)病率（%）A0350B288035C0550D3903.3E249525F3412527G2504H1651.5B,E,F三個車間放在一起隨機抽，D,G,H三個車間的病例作為outlier舉例7：在一個1,110,000人的城市中有150個病例。需要隨機選擇對照如何選擇對照？要考慮哪些問題？假定我們隨機選擇了150名對照但是，分析時卻發(fā)現病例和對照的分布如下分組病例對照流動人口A502流動人口B5015當地固定人口50133合計150150為什么會發(fā)生這樣的問題？因為大多數暴露都發(fā)生在較小的人群組內Group病例人數對照流動人口A50100002流動人口B5010000015當地固定人口501000000133合計1501110000150所面臨的問題與前面“封閉”人群中的情況相似幾種常用的對照來源社區(qū)為基礎的人群鄰居朋友、同事和同學家庭成員醫(yī)院或門診其他患者社區(qū)人群對照對照來自病例所在的社區(qū)通常采取概率抽樣或隨機抽取電話號碼的方法優(yōu)點如果是隨機抽樣，代表性非常好，偏倚小如果是全人群的一個樣本（抽中調查對象中可能包括病例，叫case-basestudy），可以計算RR值缺點成本較高（找到抽樣框架、入戶、打電話…）應答率可能較低，產生偏倚醫(yī)療機構對照對照來自病例就診的同一家醫(yī)療機構優(yōu)點:容易獲得和調查如果對照患病，容易被診斷和發(fā)現缺點對照為特殊人群，不代表源人群，暴露率與源人群暴露率可能不同，可以在多個科室選擇研究院內感染的危險因素、早期快速發(fā)現可疑危險因素，可以使用鄰居對照“鄰居”的含義不是指隔壁，是指和病例在同一個居住小環(huán)境的人鄰居的范圍和病例同一個樓的所有20-49歲的人距病例家250米以內的所有居民應當按照隨機的原則在病例的鄰居中選擇對照周圍若干戶家庭中隨機選擇1戶，非隔壁鄰居對照優(yōu)點:方便平衡了社會因素和地理位置等缺點：暴露可能與空氣、水源，住房周圍環(huán)境有關，導致過度匹配鄰居不在時需要隨訪家庭成員對照除了疾病外，很多方面都和病例相似暴露機會和病例也相似可以評價在家庭外部的暴露，如餐館就餐操作上非常容易、省時省力，應答率高缺點：如果按照年齡和性別匹配，受到限制朋友、同學、同事對照優(yōu)點病例與對照間許多因素類似實施較容易，常常配合良好缺點被人提名作為對照，常常與暴露有關病例影響對照的選擇重復：同一個人可能被兩個病例所提名對照的匹配：控制混雜因素的方法之一混雜因素具有三個條件是所研究疾病的危險因素與所研究的因素有聯系不是所研究的因素與疾病之間因果鏈上的中間環(huán)節(jié)控制混雜的方法限制：對研究對象的入選條件進行限制匹配隨機化統計方法：分層分析，多因素分析匹配的原則對已知的或懷疑的混雜因素進行匹配，如年齡只匹配一些最重要的，明顯可致混雜的變量如學校發(fā)生腹瀉暴發(fā)，各班級間罹患率無統計學差異，則無需按照病例的班級進行匹配匹配的優(yōu)點使對照在某些因素（非暴露因素）上與病例保持一致，以達到在設計階段控制混雜，這樣兩組的差別就應該是暴露所導致的差別提高檢驗效能，減少樣本量匹配的缺點研究者必須明白匹配的變量，如果對非混雜因素進行匹配，降低效率不能對匹配的因素與疾病的關聯進行分析多個匹配因素時，增加了選擇對照的難度匹配的種類頻數匹配：為一組病例按照匹配因素配上一組對照如：為病例人群中男女比例為1:2，對照人群中男女比例也要保持在1:2個體匹配：為每個病例按照匹配因素配上1個或多個對照如：為每個病例按照同性別、同居住地范圍的原則分別選擇2個對照按照性別1:1頻組匹配的病例對照研究編號病例狀態(tài)性別是否暴露1病例男是2病例男是3病例男否4病例男是5病例女否6病例女否7對照男否8對照男是9對照男是10對照男是11對照女否12對照女是按照性別、村莊1:2個體匹配的病例對照研究編號病例狀態(tài)性別村莊是否暴露

對子數1病例女A是12對照女A是13對照女A否14病例男B否25對照男B是26對照男B是27病例女C是38對照女C否39對照女C否3個體匹配的病例對照研究：隨著對照數量的增加，檢驗效率增加，當比例達到1：4時，選擇對照比較困難，而且增加的檢驗效能甚微對照的數量檢驗效率研究效率＝M/(M+1)匹配時應注意的問題防止過度匹配過度匹配是指對不起混雜作用的因素進行匹配，其中有的可能是疾病的潛在危險因素，或是暴露與疾病聯系因果鏈中的一部分、或與所研究的暴露有關。過度匹配可導致低估危險性。有時因匹配因素過多，難以找到對照，不得不將部分病例也放棄。匹配的對照設計，在資料分析時也要采用匹配的分析方法，設定對子數。病例和對照的樣本量大小的確定病例和對照總和達到100-200左右20名病例，80-120名對照（1：4-5）40名病例，80-120名對照（1：2-3）60名病例，60-120名對照（1：1-2）可以用公式計算可以用軟件計算epiinfo樣本量和把握度的計算非匹配的病例對照研究的所需參數靈敏度（1-α）把握度（1-β）病例與對照兩組的比例對照組的期望發(fā)病率OR值，或病例組的發(fā)病率（二者任選其一）填入需要的五個指標，按F4計算結果可以更改任何一個變量后按F4重新計算結果樣本量不是越大越好樣本含量過大會影響調查的質量調查的方法和要求難以統一調查者的負擔也重，耗時長測量病例和對照的暴露因素暴露因素：研究對象曾經接觸過某些因素，或具備某種特征，或處于某種狀態(tài)?？梢允怯泻Φ?，也可以是保護性的舉例接種疫苗某種行為：醫(yī)院就診、去游泳池某種習慣：洗手食用某種食品使用過某種藥物周圍環(huán)境獲取暴露信息獲得暴露信息的方法問卷：面訪、自填病歷記錄：藥物接種記錄：疫苗現場測量：蒼蠅密度、身高、體重、環(huán)境有毒物質劑量實驗室檢測：對血液、尿液各種物質含量的檢測暴露狀態(tài)是/否劑量：時間長短、次數、數量暴露方式：皮膚、口、呼吸道習慣性行為的測量使用頻數頻數：總是，經常，有時，從不

3分2分1分0分洗手打噴嚏時是否用胳膊或者紙巾遮擋共用毛巾喝生水病例和對照要用同樣的方式了解同期內的暴露情況使用同樣的調查工具、同樣的調查方法了解同期內的暴露情況例如：確診流感病例的危險因素研究病例：每周實驗室確診的流感病例，電話調查對照：每周從病例所在地區(qū)隨機撥打電話找對照比較病例和對照的暴露史OR值的點值估計及其95％CIOR是比值比，范圍從0到無窮大OR=1，說明暴露因素與疾病無關聯OR>1，說明暴露因素與疾病存在“正”關聯，是疾病的危險因素

OR<1，說明暴露因素與疾病存在“負”關聯，是疾病的保護因素判斷暴露與疾病的關系是否有統計學差異95%CI不包含1差異有統計學意義，95%CI包含1則無統計學意義也可通過X2和P值判斷，P<0.05，說明有統計學意義不能只依靠95%CI或P值判斷，需結合點值估計和樣本量樣本量大，更容易檢驗出差異樣本量小，不容易檢驗出差異單一的暴露因素時，使用單因素分析方法即可如有多個暴露因素時，需采用分層或多因素分析的方法有些危險因素可進一步分析劑量反應關系如：學校菌痢暴發(fā)中，飲用生水量越多，發(fā)病風險越高1：1配對四格表與普通四格表的區(qū)別：格子中的數字為對字數對照病例合計暴露未暴露暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d病例合計病例對照暴露aba+b未暴露cdc+d合計a+cb+da+b+c+d1：n配對OR值計算公式

=暴露病例中暴露狀況不一致的對子（DPs）總數/非暴露病例中暴露狀況不一致的對子（DPs）總數病例是否暴露對照暴露人數3：32：31：30：3是abcd否efgh病例是否使用Rely對照使用Rely數3：32：31：30：3是abcd否efgh病例使用Rely對照使用Rely數3：32：31：30：3是+/+++0DPs+/++-1DPs+/+--2DPs+/---3DPs否-/+++3DPs-/++-2DPs-/+--1DPs-/---0DPs練習1：人感染H7N9禽流感案例回顧性隊列研究

利用歷史材料收集掌握研究對象在過去某時點的暴露情況不需要隨訪，研究開始時結局已出現在爆發(fā)調查中，封閉的人群可以使用優(yōu)點短期內完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到果省時、省力、出結果快缺點資料積累時未受到研究者的控制，內容上未必符合要求需要完整可靠的暴露和結局的歷史記錄或檔案材料

確定研究因素確定研究結局確定研究現場與研究人群確定樣本量資料的收集與隨訪質量控制研究設計與實施確定研究因素暴露因素：在描述性研究和病例對照研究的基礎上確定可能影響結局的因素：混雜因素及人口學特征等發(fā)病、死亡、健康狀況和生命質量定性或定量可多個或多方面確定研究結局

一次研究可有多個結局吸煙吸煙

慢性支氣管炎冠心病肺癌結局的測量采用國際或國內通用的標準暴露人群選擇

職業(yè)人群油漆工人、煤炭工人特殊暴露人群如日本核泄漏的周邊人群一般人群對一般人群進行疾病防控，使研究結果有普遍意義，可以選擇某市發(fā)生心血管疾病與生活行為方式和環(huán)境因素的隊列研究有組織的人群團體或者封閉的人群對照人群的選擇

內對照：先選擇一組研究人群，暴露于研究因素的作為暴露組，未暴露的作為對照組外對照：相對于選擇職業(yè)人群作為暴露組時，選擇該人群之外的對照總人口對照：某地區(qū)現成的發(fā)病或死亡統計資料多重對照：兩種或以上的對照形式

需要考慮：暴露組與對照組的比例對照組不宜少于暴露組樣本量失訪率預估失訪率，適當擴大樣本量確定樣本量影響樣本量的因素

暴露組與對照組的比例對照人群中所研究疾病的發(fā)病率p0暴露組與對照組人群發(fā)病率之差p1-p0第一類錯誤α值把握度(power)

1-β:兩個發(fā)病率的平均值p1：暴露組預期發(fā)病率p0：對照組預期發(fā)病率樣本量的計算：公式計算（條件暴露組和對照組樣本含量相等）軟件隊列研究樣本量的參數靈敏度（1-α）把握度（1-β）暴露與非暴露組的比例非暴露組的期望發(fā)病率OR，或RR，或暴露組的發(fā)病率（任選其一）填入需要的五個指標可以更改任何一個變量后按F4重新計算結果基線資料測量隨訪資料收集方法資料的收集與隨訪基線(baseline)資料暴露的資料疾病健康狀況人口社會學資料家族病史個人生活行為習慣暴露因素的測量是否、劑量、時間及方式應采用敏感、精確、簡單和可靠的方法性質：定性(quality)，定量(quantity)方法：訪談，實驗室檢查，查閱記錄隨訪(followup)隨訪對象、內容和方法隨訪間隔隨訪者觀察終點（研究對象出現了預期的結果）觀察終止時間（整個研究工作截止的時間）查閱紀錄調查詢問健康或疾病檢查環(huán)境監(jiān)測等資料收集方法

效應的估計

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比劑量-反應關系相對危險度（relativerisk,RR）意義

E發(fā)病或死亡的危險是ē的多少倍

RR值，暴露的效應與結局關聯強度

又叫危險度比（riskratio）或率比(rateratio,RR)即暴露組的發(fā)病率與對照組發(fā)病率之比。歸因危險度(attributablerisk,AR)意義E與ē人群比較，所增加的疾病發(fā)生數量AR值暴露因素消除后所減少的疾病數量又叫率差、超額危險度即暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值

意義RR

吸煙對肺癌的病因學意義較大AR

戒煙對心血管疾病的預防作用較大即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)別心血管疾病肺癌疾病1.710.7RR126.43170.32296.7545.434.6950.12AR非吸煙者吸煙者（1/10萬人年）歸因危險度百分比AR%

（病因分值EF）

RR-%100%0×=eIIIeAR%1001%×-=RRAR指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。意義：暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比人群歸因危險度

(populationattributablerisk,PAR)暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小PAR值暴露因素消除后所人群中減少的疾病數量

PAR=It－I0

It：總人群率Io：非暴露組率指總人群發(fā)病率中歸因于暴露的部分意義人群歸因危險度百分比PAR%人群中由于某一暴露所致的疾病或死亡占全部發(fā)病或死亡的百分比

或

Pe：總人群的暴露比例

意義暴露水平在兩個以上疾病暴露+-合計+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1參照-a0b0a0+b0合計ΣaΣbΣa+Σb每個暴露水平都應與一個共同參照水平比較疾病暴露+-合計+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1參照-a0b0a0+b0合計ΣaΣbΣ(a+b)OR=a3b0/b3a0RR =[a3/(a3+b3)]/[a0/(a0+b0)] =[a3(a0+b0)/a0(a3+b3)]疾病暴露+-合計+++a3b3a3+b3++a2b2a2+b2+a1b1a1+b1參照-a0b0a0+b0合計ΣaΣbΣ(a+b)OR=a2b0/b2a0RR =[a2/(a2+b2)]/[a0/(a0+b0)] =[a2(a0+b0)/a0(a2+b2)]每個暴露水平都應與一個共同參照水平比較劑量反應關系的判斷：線性趨勢X2檢驗

某因素A是危險因素，是否存在劑量反應關系？在暴露于A因素的人群中以最低暴露組為參照組，計算不同暴露劑量的OR值做線圖，看是否有上升趨勢，再用線性趨勢卡方檢驗

病例對照OR0杯1020參考組

1杯20123.332杯20113.64≥3杯24133.69趨勢X2=5.7，P<0.05這里算出來的是有和沒有之間的差異

病例對照OR1杯2012參考組

2杯20111.09≥3杯24131.11趨勢X2=0.04，P>0.05暴露杯數OR劑量反應關系在有暴露的人群中計算暴露杯數例：食用甲魚與霍亂之間無劑量反應關系用量（筷