中國危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南(2025)危重癥患者常因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等因素導(dǎo)致機體處于高代謝、高分解狀態(tài)，營養(yǎng)狀況迅速惡化，影響患者的免疫功能、組織修復(fù)和臨床結(jié)局。合理的營養(yǎng)支持治療是危重癥綜合救治的重要組成部分，對于改善患者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率具有關(guān)鍵作用。為進一步規(guī)范中國危重癥患者的營養(yǎng)支持治療，特制定本指南。營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估營養(yǎng)風(fēng)險篩查應(yīng)在患者入住重癥監(jiān)護病房（ICU）后24小時內(nèi)完成。推薦使用危重癥患者營養(yǎng)風(fēng)險評估工具（NUTRIC）進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。NUTRIC評分系統(tǒng)綜合考慮了患者的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分II（APACHEII）、年齡、合并癥數(shù)量、入住ICU前住院時間以及是否存在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）等因素，評分范圍為0-10分。評分≥5分提示患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險，需要更積極的營養(yǎng)支持治療。同時，還應(yīng)結(jié)合主觀全面評定法（SGA）對患者的營養(yǎng)狀況進行全面評估。SGA通過詢問患者的飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀以及身體活動能力等方面的情況，對患者的營養(yǎng)狀況進行主觀評價，分為A（營養(yǎng)良好）、B（中度營養(yǎng)不良）、C（重度營養(yǎng)不良）三個等級。對于SGA評定為B或C級的患者，應(yīng)及時啟動營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療的時機對于存在高營養(yǎng)風(fēng)險的危重癥患者，應(yīng)在入住ICU后24-48小時內(nèi)開始營養(yǎng)支持治療。早期營養(yǎng)支持可以提供足夠的能量和營養(yǎng)素，維持機體的代謝需求，減少蛋白質(zhì)的分解，促進組織修復(fù)和免疫功能的恢復(fù)。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在積極糾正休克、維持循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早開始營養(yǎng)支持。一般認為，當(dāng)患者的平均動脈壓（MAP）≥65mmHg、心率≤120次/分、尿量≥0.5ml/（kg·h）、乳酸水平正常或接近正常時，可以考慮啟動營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療的途徑1.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）-腸內(nèi)營養(yǎng)是危重癥患者首選的營養(yǎng)支持途徑。它具有符合生理、維護腸道屏障功能、減少感染并發(fā)癥等優(yōu)點。只要患者胃腸道功能允許，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。-對于大多數(shù)危重癥患者，可采用鼻胃管或鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻胃管操作簡單，能快速建立營養(yǎng)支持通道，但存在反流、誤吸的風(fēng)險。鼻空腸管可降低反流和誤吸的發(fā)生率，適用于存在胃排空障礙、反復(fù)嘔吐或誤吸高風(fēng)險的患者。-腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者的病情、胃腸道功能和營養(yǎng)需求來確定。對于大多數(shù)患者，可選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；對于消化吸收功能障礙的患者，可選用短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。-腸內(nèi)營養(yǎng)的起始速度一般為20-30ml/h，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加至目標(biāo)喂養(yǎng)量。在喂養(yǎng)過程中，應(yīng)密切觀察患者的胃腸道反應(yīng)，如腹脹、腹瀉、嘔吐等。如果出現(xiàn)嚴重的胃腸道不耐受，應(yīng)暫停或調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的方案。2.腸外營養(yǎng)（PN）-當(dāng)患者存在胃腸道功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者的營養(yǎng)需求時，應(yīng)考慮聯(lián)合或單獨使用腸外營養(yǎng)。-腸外營養(yǎng)的配方應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進行個體化調(diào)整，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的比例和劑量。一般來說，非蛋白質(zhì)能量的供給量為25-30kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)的供給量為1.2-2.0g/（kg·d）。-腸外營養(yǎng)的輸注方式可采用全合一（All-in-One）的方式，即將所有營養(yǎng)素混合在一個輸液袋中進行輸注。這種方式可以減少感染的風(fēng)險，提高營養(yǎng)支持的效果。-在使用腸外營養(yǎng)的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血糖、血脂、肝功能、腎功能等指標(biāo)，及時調(diào)整腸外營養(yǎng)的配方和輸注速度，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。特殊情況下的營養(yǎng)支持治療1.機械通氣患者-機械通氣患者常存在呼吸肌疲勞和呼吸功能障礙，合理的營養(yǎng)支持對于改善呼吸肌功能和撤機成功率至關(guān)重要。-對于機械通氣時間較長的患者，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的供給量，以促進呼吸肌的修復(fù)和功能恢復(fù)。同時，應(yīng)注意控制碳水化合物的攝入量，避免產(chǎn)生過多的二氧化碳，增加呼吸負擔(dān)。-可以通過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方，選擇富含中鏈甘油三酯（MCT）的制劑，以提供更易氧化的能源物質(zhì)，減少二氧化碳的產(chǎn)生。2.嚴重創(chuàng)傷患者-嚴重創(chuàng)傷患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量和蛋白質(zhì)的需求顯著增加。早期積極的營養(yǎng)支持可以減少負氮平衡，促進傷口愈合，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。-對于創(chuàng)傷后存在胃腸道功能障礙的患者，可在傷后24-48小時內(nèi)先給予小劑量的腸內(nèi)營養(yǎng)，以刺激胃腸道功能的恢復(fù)。同時，根據(jù)患者的營養(yǎng)需求，適當(dāng)補充谷氨酰胺、精氨酸等特殊營養(yǎng)素，以增強機體的免疫功能和組織修復(fù)能力。3.感染性休克患者-感染性休克患者的營養(yǎng)支持治療應(yīng)在積極抗感染、糾正休克的基礎(chǔ)上進行。早期應(yīng)適當(dāng)控制能量的供給量，避免過度喂養(yǎng)，以免加重代謝紊亂和器官功能損害。-可在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加ω-3脂肪酸，以調(diào)節(jié)機體的炎癥反應(yīng)，減輕感染引起的炎癥損傷。同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的液體平衡和電解質(zhì)紊亂情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。4.急性腎損傷患者-急性腎損傷患者的營養(yǎng)支持治療需要根據(jù)患者的腎功能狀況和透析治療情況進行個體化調(diào)整。-對于未接受透析治療的患者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，一般為0.6-0.8g/（kg·d），以減輕腎臟的負擔(dān)。同時，應(yīng)保證足夠的能量供給，以減少蛋白質(zhì)的分解。-對于接受透析治療的患者，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的供給量，一般為1.0-1.2g/（kg·d），以補充透析過程中丟失的蛋白質(zhì)。在營養(yǎng)支持過程中，還應(yīng)注意調(diào)整電解質(zhì)和水分的攝入量，避免出現(xiàn)高鉀血癥、高磷血癥等并發(fā)癥。5.肝功能不全患者-肝功能不全患者的營養(yǎng)支持治療應(yīng)遵循“適量、優(yōu)質(zhì)、均衡”的原則。應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)的攝入量，一般為0.8-1.0g/（kg·d），并選擇富含支鏈氨基酸（BCAA）的蛋白質(zhì)來源，以減少肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險。-同時，應(yīng)增加碳水化合物和脂肪的供給量，以滿足患者的能量需求。在選擇脂肪乳劑時，可優(yōu)先選擇中長鏈脂肪乳劑，以減輕肝臟的代謝負擔(dān)。營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測1.臨床監(jiān)測-密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、胃腸道反應(yīng)等情況。觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀，以及有無發(fā)熱、咳嗽等感染跡象。-定期測量患者的體重、上臂圍、皮褶厚度等人體測量指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀況變化。2.實驗室監(jiān)測-定期檢測患者的血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)。監(jiān)測血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化，了解患者的蛋白質(zhì)代謝和營養(yǎng)狀況。-監(jiān)測血糖、血脂、肝功能、腎功能等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)和處理營養(yǎng)支持治療過程中出現(xiàn)的代謝并發(fā)癥。-對于接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，還應(yīng)定期檢測胃液pH值、潛血等指標(biāo)，了解胃腸道黏膜的完整性和出血情況。3.營養(yǎng)支持效果評估-根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)、臨床癥狀和體征的改善情況，綜合評估營養(yǎng)支持治療的效果。如果患者的營養(yǎng)狀況得到改善，如體重增加、血清白蛋白水平升高、感染并發(fā)癥減少等，說明營養(yǎng)支持治療方案有效；反之，則應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)支持治療的團隊協(xié)作危重癥患者的營養(yǎng)支持治療需要多學(xué)科團隊的協(xié)作，包括重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士、藥劑師等。1.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生-負責(zé)患者的整體病情評估和治療決策，根據(jù)患者的病情和營養(yǎng)需求，制定營養(yǎng)支持治療的方案。-及時處理患者在營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和病情變化。2.營養(yǎng)師-對患者進行詳細的營養(yǎng)評估，為營養(yǎng)支持治療方案的制定提供專業(yè)的建議。-定期對患者的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測和評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。-向患者及其家屬提供營養(yǎng)教育和咨詢服務(wù)，提高患者及其家屬對營養(yǎng)支持治療的認識和依從性。3.護士-負責(zé)營養(yǎng)支持治療的具體實施，包括腸內(nèi)營養(yǎng)管的置管、護理和腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，以及腸外營養(yǎng)的配制和輸注。-密切觀察患者在營養(yǎng)支持過程中的反應(yīng)和病情變化，及時向醫(yī)生和營養(yǎng)師報告。-做好患者的口腔護理和胃腸道護理，預(yù)防感染和并發(fā)癥的發(fā)生。4.藥劑師-參與營養(yǎng)支持治療方案的制定，根據(jù)患者的病情和藥物相互作用情況，合理選擇營養(yǎng)制劑和藥物。-對營養(yǎng)支持治療過程中使用的藥物進行監(jiān)測和管理，確保用藥安全。結(jié)語危重癥患者的營養(yǎng)支持治療是一個