接骨板一期固定GustiloⅢ型尺橈骨開(kāi)放性骨折黎逢峰、芮永軍、吳永偉、劉軍、馬運(yùn)宏無(wú)錫市骨科醫(yī)院無(wú)錫市手外科醫(yī)院無(wú)錫市第九人民醫(yī)院蘇州大學(xué)附屬無(wú)錫九院開(kāi)放性骨折軟組織損傷的Gustilo-Anderson分型類型皮膚傷口長(zhǎng)度污染程度軟組織損傷骨折特征I≤1cm清潔輕微軟組織損傷，骨折由內(nèi)向外刺出，肌肉挫傷輕骨折為簡(jiǎn)單橫行或短斜行II>1cm中度中等軟組織損傷，由外向內(nèi)發(fā)生，皮瓣形成或撕脫，小或中等范圍擠壓傷骨折為簡(jiǎn)單橫行或短斜行，但有小粉碎塊III通常>10cm嚴(yán)重污染廣泛軟組織損傷，由外向內(nèi)，肌肉損傷嚴(yán)重，常伴有血管損傷，多為高能量創(chuàng)傷且伴有嚴(yán)重?cái)D壓成分骨折粉碎或節(jié)段性骨缺損IIIA廣泛軟組織撕裂傷，但骨表面仍有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋IIIB廣泛軟組織缺損，骨膜剝脫和骨外露，需進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，常伴嚴(yán)重污染IIIC伴有重要血管損傷，需修補(bǔ)吻合血管才能挽救肢體開(kāi)放骨折的軟組織損傷分型背景背景脛腓骨及前臂開(kāi)放性骨折較常見(jiàn)！背景對(duì)于Ⅲ型脛腓骨開(kāi)放性骨折傾向于一期髓內(nèi)釘固定，或外固定支架固定，或外固定結(jié)合有限內(nèi)固定，而不主張一期接骨板固定。而對(duì)于Ⅲ型前臂開(kāi)放性骨折，國(guó)內(nèi)普遍傾向于一期外固定或外固定結(jié)合有限內(nèi)固定，必要時(shí)二期更換為內(nèi)固定。III度開(kāi)放性骨折的內(nèi)固定選擇問(wèn)題？背景尺橈骨骨折固定的基本原則是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，而外固定很難達(dá)到這個(gè)要求，2期更換內(nèi)固定的周期長(zhǎng)，導(dǎo)致患肢功能差，骨不連的幾率增加。在我們醫(yī)院，大多數(shù)患者一期行接骨板內(nèi)固定！功能恢復(fù)更好！骨折愈合更高！感染發(fā)生較低！方法回顧性分析我院352例接骨板一期固定Ⅲ型尺橈骨開(kāi)放性骨折的患者，受傷至手術(shù)間隔均小于8小時(shí)。按受傷原因，機(jī)器攪傷162人，機(jī)器壓傷155人，摔傷35人。按污染程度及污染來(lái)源，污染較輕的258人，機(jī)器油污污染45人，機(jī)器原材料污染34人，土壤污染的15人。所有患者隨訪1年，從術(shù)后深部感染發(fā)生率、骨愈合率、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙發(fā)生率等3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果12位患者出現(xiàn)骨不連（3.4%），這12位患者均為骨干AO分型"C"型的患者。Ⅲ型開(kāi)放性骨折血運(yùn)破壞嚴(yán)重，對(duì)于A或B型骨折，可通過(guò)骨折塊間加壓而獲得好的愈合率，而C型骨折無(wú)法加壓容易骨不連。結(jié)果17位患者出現(xiàn)前臂明顯的旋轉(zhuǎn)功能障礙（旋前或、和旋后<60度），這17位患者均未達(dá)到解剖復(fù)位。尺橈骨骨折需參照關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須解剖復(fù)位，復(fù)位不佳及上下尺橈關(guān)節(jié)、骨間膜有損傷，這些因素都會(huì)影響到前臂的旋轉(zhuǎn)功能。結(jié)果僅6例患者發(fā)生了深部感染（1.7%）。機(jī)器原材料污染組的深部感染發(fā)生率高于機(jī)器油污污染組（P<0.05），但明顯低于土壤污染組（P<0.05）。感染的發(fā)生與污染物的種類密切相關(guān)，上肢多為機(jī)器傷，油污看起來(lái)很臟，但細(xì)菌含量并不高，這可能是上肢感染發(fā)生率不高的主因。結(jié)論對(duì)于Ⅲ型尺橈骨開(kāi)放性骨折，接骨板內(nèi)固定是一種值得推薦的固定方法，具有功能恢復(fù)較佳、骨愈合率較高而深部感染發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)。少部分患者骨折不愈合及旋轉(zhuǎn)功能障礙的原因主要是粉碎性骨折導(dǎo)致血運(yùn)不佳及復(fù)位不良。深部感染發(fā)生的原因主要是污染嚴(yán)重，尤其是土壤污染，因此對(duì)于土壤污染嚴(yán)重的患者應(yīng)慎行接骨板內(nèi)固定。而對(duì)于機(jī)器原材料污染的患者應(yīng)加強(qiáng)清創(chuàng)的強(qiáng)度后再行接骨板內(nèi)固定。典型病例1CASE1女，43歲，車禍致左前臂開(kāi)放性骨折—GustiloIII型典型病例1CASE1一期處理：尺骨遠(yuǎn)端予以去除，尺骨近端與橈骨遠(yuǎn)端重建鋼板內(nèi)固定，修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱，撕脫皮膚無(wú)張力原位回植，殘留創(chuàng)面VSD覆蓋典型病例1CASE1術(shù)后1年典型病例2CASE２男，56歲，高溫機(jī)器絞傷右前臂開(kāi)放骨折伴有皮膚軟組織三度燒傷，GustiloIII型一期處理：清除壞死挫傷的肌肉，保留腱性部分，切除栓塞的橈動(dòng)脈，斷端用吻合器吻合，骨折采用鋼板內(nèi)固定典型病例2CASE２橈動(dòng)脈術(shù)后6月CASE２典型病例2典型病例3CASE４女，31