EndoscopicSurgeryofAnteriorandMiddleSkullBase鼻內鏡顱底外科

解剖（Anatomy）分區(qū)顱內部分蝶骨小翼后緣顳骨巖部上緣顱外部分相對應蝶骨翼內板與枕骨大孔連線

鼻腔頂部的篩骨水平板(篩板）、額竇后壁、篩竇頂壁以及蝶竇的上、后、側壁均與顱相毗鄰，這一區(qū)域稱為鼻顱底。鼻前顱底（額篩竇）鼻中顱底（蝶竇）鼻側顱底（上頜竇）鼻顱底定義

額竇后壁薄裂隙靜脈相通鼻前顱底（額竇）

篩竇上部篩板（Cribriformplate）篩頂（Cribriformroof）篩板篩頂連接方式鼻前顱底（篩竇）

蝶竇頂壁蝶鞍鞍底蝶竇后壁斜坡蝶竇外側壁視神經頸內動脈海綿竇鼻中顱底（蝶竇）

蝶竇氣化程度甲介型鞍前型鞍型蝶竇中隔不一定居中，蝶嘴作為中線標志后組篩竇過度發(fā)育，蝶上篩房

翼腭窩（fossapterygopalatina）上頜竇后壁與蝶骨翼突間狹窄空間后上圓孔顱內后內蝶腭孔鼻腔外顳下窩下翼腭管內有上頜動脈上頜神經蝶腭神經節(jié)（感覺交感副交感）鼻側顱底

眼眶4壁，3壁被鼻竇包圍鼻眼相關解剖

內有視神經，眼動脈，交感神經視神經管（opticnervecanal）

眼眶4壁，3壁被鼻竇包圍鼻眼相關解剖視神經分段其內絕大部分為始于視網膜節(jié)細胞的傳入性纖維，從發(fā)生學講，視神經及視網膜均是腦長出的結構。視神經纖維有髓鞘,但無雪旺氏細胞，視神經斷離后不會再生。視神經全長約4cm，其中視神經眶內段長約25mm（比眼球后至視神經管間距長6mm）。眶內段為4塊眼直肌圍繞，眼直肌與視神經間為脂肪間隔。眼球后方12mm處，視網膜中央A、V從下內方穿入視神經。視神經管內段長約5mm（4~10mm），視神經管內，視神經位于眼動脈上內方。視神經顱內段長約10mm，至視交叉。視神經鞘膜視神經外包被三層腦膜的三層鞘，一直延續(xù)至眼球。來自硬腦膜厚神經外鞘延續(xù)至鞏膜；來自蛛網膜較菲薄的中間鞘層，與外鞘隔以硬膜下腔，與內膜隔以蛛網膜下腔；內鞘來自軟腦膜，富含血管緊貼神經，內鞘還包被視網膜中央血管達視神經盤。視神經管的內側壁向蝶竇或篩竇竇腔內突起，形成視神經隆突，又稱視神經結節(jié)，是鼻內鏡視神經減壓術尋找視神經管的重要標志。李源報道視神經隆突存在率為77.0%。半數以上的視神經管隆突處骨壁的厚度小于0.5mm,骨壁菲薄是經篩竇或蝶竇手術直接損傷視神經致盲的解剖學因素。篩前動脈鼻內鏡延伸外科應用成熟術式眶減壓術視神經減壓術鼻腔淚囊吻合術腦脊液鼻漏修補術垂體腺瘤切除術侵犯顱底、眶內腫瘤切除術鼻內鏡視神經減壓術1眉弓外－額骨顴突骨折；2眉弓內－眉弓骨折；3顴骨型－蝶骨大翼骨折⑴頭部外傷史，曾出現(xiàn)程度不同意識障礙后清醒；⑵意識恢復后視力驟降至極低水平(一般<0.1)；⑶損傷側瞳孔散大，直接光反應消失，間接光反應存在；

⑷眼底檢查早期正常，晚期可見視神經萎縮；⑸視力未完全喪失者出現(xiàn)視野缺損，且以下半部視野缺損最多見；⑹電生理閃光視覺誘發(fā)電位(flashvisualevokedpotential，F(xiàn)VEP)檢查P100波幅消失或潛伏期延長等；⑺部分病人CT發(fā)現(xiàn)視神經管骨折、視神經周圍血腫壓迫或視神經水腫等。

診斷標準抗生素、能量合劑、維生素B1和B12、胞二磷膽堿、糖皮質激素等。激素用量：地塞米松0.5～1mg/kg/24h靜脈滴注或甲基強的松龍250mg靜滴，

每6小時一次。內科治療同時監(jiān)測病人視力，如果視力有進步，則繼續(xù)藥物治療，激素用量在視力改善穩(wěn)定后逐漸減量；如果病人視力在大劑量激素治療過程中無明顯好轉（3d）或惡化，盡快手術減壓。

內科治療(1)清醒患者視力極度下降或完全喪失者。(2)意識不清或昏迷患者經瞳孔檢查及X線檢查證實有視神經管骨折者。(3)伴有顱內血腫的視神經損傷需行血腫清除者。(4)經非手術治療效果不佳，視力進行性下降者。

手術適應證

手術禁忌證(1)嚴重顱腦損傷、病人昏迷不醒者。(2)傷后1個月以上伴有視神經萎縮者。(3)視神經斷離確診者。(4)伴有頸內動脈海綿竇瘺及腦脊液鼻漏者。(5)嚴重鼻及鼻竇感染者。

手術方式開顱減壓術經篩竇視神經管減壓術經上頜竇篩竇開放視神經管減壓術鼻內鏡下視神經管減壓術經眶－篩竇－蝶竇視神經管減壓術開顱減壓術適合神經外科醫(yī)師采用，優(yōu)點是可同時處理腦外傷，缺點是減壓不夠充分，效果不理想，而無需開顱處理腦外傷的病人，往往難以接受開顱手術。鼻外篩－蝶竇進路視神經管減壓術雖然具有視野較大、操作方便、解剖結構清晰、可在明視下處理篩前、篩后動脈等優(yōu)點，但損傷較大且遺留面部切口，不易為病人接受。上頜竇篩竇徑路視神經管減壓術采用唇齦溝切口，雖無面部切口，但損傷較大，術后有反應性眼球突出與面部腫脹。由于視神經管與蝶竇和篩竇的解剖關系，眼動脈的走行和視神經管隆突及其變異，經鼻及經眶入路手術野狹小，很難充分開放視神經管及視環(huán)；另外從下方切開硬膜鞘容易損傷視神經的血運。因此經鼻及經眶入路對視神經管減壓不充分，會影響療效。經顱入路不受視神經管與蝶竇和篩竇解剖關系、眼動脈的走行的限制，誤傷眼動脈的可能性極??；可以很好地顯露眶內段到顱內段視神經、去除骨管上壁,清除碎骨片后，切開硬膜鞘和鐮狀襞，達到充分減壓的目的，改善局部血循環(huán)，有利于視神經水腫的消退，減少視神經的繼發(fā)性病理改變。對合并眶上裂骨折壓迫動眼神經的病例，可同時減壓；并發(fā)眶內血腫時，可同時清除血腫和行眶內減壓。

三種方式比較檢索到45篇關于TON手術治療的文獻報道，共計1265眼。經顱手術930例，有效667例，有效率71.7%;經鼻外眶篩蝶竇手術104例，有效68例，有效率65.4%；經鼻窺鏡下手術231例，有效121例，有效率52.4%。

鼻內鏡減壓簡要過程采用Messerklinger術式，清除篩竇內積血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶竇前壁，暴露蝶竇頂壁、外側壁、篩頂與眶紙板，沿眶紙板向后內尋找眶尖，并根據影像學檢查所示，在蝶竇外上壁或Onodi氣房內尋找視神經管隆凸。注意辨認視神經管與頸內動脈凸二者之間的距離、相對位置及骨折情況。將視神經管隆凸表面黏膜剝開，暴露骨管后，金剛石電鉆磨薄骨壁，以小鉤與刮匙去除骨片，開放視神經管并充分暴露管段視神經，向前外至總腱環(huán)。按壓眼球確認視神經隨之活動后,以小尖刀沿視神經走行方向縱行切開鞘膜與總腱環(huán)，然后用0.5%地塞米松1ml沖洗視神經表面，蘸有0.5%地塞米松的明膠海綿覆蓋視神經。

術中注意若視神經管隆凸明顯且位于蝶竇內，術中可采用Wigand術式進入蝶竇。如果視神經管走行于后組篩竇（Onodi氣房）內而術者一味在蝶竇外側壁尋找，就容易出問題。若視神經非管型或半管型，難以判斷，可先找到后篩外側壁-眶紙板，沿眶紙板向后內尋找眶尖，與眶尖相延續(xù)的即是視神經管（眶尖定位：自開放