過(guò)敏性休克的急救

重慶三峽中心醫(yī)院

周平

概述過(guò)敏性休克分布于醫(yī)院各個(gè)科室，凡使用藥物的患者均可發(fā)生。由于病情發(fā)展極為迅速，故必須強(qiáng)調(diào)就地及時(shí)搶救。特點(diǎn)是危險(xiǎn)性大、一般呈閃電樣發(fā)生。50%患者于給藥后5分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀，90%出現(xiàn)于半小時(shí)以內(nèi)。既可發(fā)生于皮內(nèi)試驗(yàn)過(guò)程中，也可發(fā)生于初次注射時(shí)，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過(guò)程中。用藥與發(fā)病間期愈短(1—2rain)，病情愈重，可瞬間呼吸心跳驟停。概念過(guò)敏反應(yīng)是免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)。主要病理改變是全身血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，平滑肌痙攣，導(dǎo)致喉頭水腫、支氣管痙攣、肺水腫。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是胸悶氣憋、面色蒼白、呼吸困難、四肢厥冷?。過(guò)敏性休克(anaphylaxis,anaphylacticshock)是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度，與機(jī)體反應(yīng)性，抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。過(guò)敏性休克的發(fā)病機(jī)理

過(guò)敏性休克是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降,引起休克，危及生命。過(guò)敏性休克病理改變過(guò)敏性休克主要病理改變有喉頭水腫、肺水腫、支氣管痙攣，多器官水腫及淤血(心、腎、腦、脾及肝)。有喉頭、肺、胃腸的臟器嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)以及血IgE水平增高。

過(guò)敏性休克的表現(xiàn)

呼吸道阻塞癥狀循環(huán)衰竭癥狀其它過(guò)敏反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

呼吸道阻塞癥狀

由于喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫所引起咳嗽胸悶氣促哮喘呼吸困難

表現(xiàn)為循環(huán)衰竭癥狀由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足（供血與需血）面色蒼白冷汗紫紺脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安等表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由于因腦組織缺氧所致（供氧與需氧）頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等表現(xiàn)為

其它過(guò)敏反應(yīng)

有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發(fā)熱等鑒別診斷血管迷走性暈厥（vasovagalcollapse）患者常有面色蒼白、惡心、出冷汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，繼而可暈厥，易被誤診為過(guò)敏性休克。多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)。但此癥無(wú)瘙癢或皮疹，暈厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，也可表現(xiàn)為血壓低但脈搏緩慢，這些與過(guò)敏性休克不同。血管迷走性暈厥可用阿托品、多巴胺等藥物治療。2，輸液反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)與輸液反應(yīng)鑒別要點(diǎn)過(guò)敏反應(yīng)

：病因：IGE抗體介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。突出表現(xiàn)：胸悶氣憋。累及臟器：多器官。與輸液量關(guān)系:無(wú)關(guān)，數(shù)滴即可發(fā)生。癥狀與體溫關(guān)系:癥狀與體溫?zé)o關(guān)，如38度致意識(shí)障礙。輸液反應(yīng)：病因：致熱源微粒，微生物。突出表現(xiàn)：寒顫，發(fā)熱。累及臟器：與發(fā)熱有關(guān)。與輸液量關(guān)系:有關(guān)，需要一定液量。癥狀與體溫關(guān)系:癥狀與體溫平衡，如41度致意識(shí)障礙過(guò)敏性休克的搶救的基本原則①腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量(如1mg，iv)來(lái)?yè)尵冗^(guò)敏性休克，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律，而變態(tài)反應(yīng)有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆，需遵照國(guó)際規(guī)范化劑量。關(guān)于給藥途徑，過(guò)去一般采用皮下注射，近年主張肌內(nèi)注射，它比皮下注射吸收快。②明確一線用藥和二線治療，吸氧、輸液和腎上腺素是一線治療；而糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等是二線用藥。③力爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)搶救。因?yàn)檫^(guò)敏性休克是閃電般的過(guò)程，發(fā)病急且兇險(xiǎn)，過(guò)敏性休克的具體搶救措施1、藥物過(guò)敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入?。。?、立即給予救命針:肌注腎上腺素0.01mg/kg(1/100000.1ML/KG，最大劑量0.5mg/次。必要時(shí)，每5～10分鐘重復(fù)一次。3、迅速平臥給氧，建立靜脈通道，快速輸入等滲出液體。美國(guó)聯(lián)合編寫(xiě)組的《變態(tài)反應(yīng)處理指南》中提到，10min后血管容量擴(kuò)張l倍，因此在最初5min內(nèi)應(yīng)快速輸入生理鹽水5～10mL·kg,我們常用的10～20mL／kg，于o．5～1h快速滴入(總量≤300mL／次)，過(guò)敏性休克的搶救措施4、抗組胺藥物肌肉注射抗過(guò)敏藥異丙嗪或靜脈注射10%葡萄糖酸鈣。5，糖皮質(zhì)激素早期輸入大劑量糖皮質(zhì)激素，作用一般4-6小時(shí)起效，主要是防止復(fù)發(fā)。6，休克后常有代謝性酸中毒，加用5%碳酸氫鈉靜脈滴注。，小兒常按5％的碳酸氫鈉2～3mL／kg計(jì)算。稀釋成等滲液體靜脈滴注。過(guò)敏性休克的搶救措施,7、經(jīng)過(guò)上述處理后，血壓仍低者，可使用血管活性藥，應(yīng)用多巴胺加入5%葡萄糖溶液靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速。心動(dòng)過(guò)緩，加阿托品或654-2。8，觀察評(píng)估。至少留觀24小時(shí)，大約25%患者1-8小時(shí)內(nèi)存在雙相發(fā)作，極個(gè)別甚至這種雙向反應(yīng)科在發(fā)病后長(zhǎng)達(dá)36小時(shí)。9，心跳驟停：除先快速擴(kuò)容和大劑量腎上腺素外，同心肺復(fù)蘇。病例介紹8．1患者，男，10歲。30kg因咳嗽、發(fā)熱就診。診斷：支氣管肺炎。給予頭孢他啶靜脈輸注。數(shù)分鐘患者訴惡心、頭暈、氣憋、心慌，即感四肢厥冷，呼吸困難。見(jiàn)面色蒼白、大汗淋漓。測(cè)血壓0mmHg，脈搏細(xì)弱，呼吸38次·/分神志不清，呼之不應(yīng)。即予吸氧，皮下注射腎上腺素1mg，然后靜脈推注地塞米松10mg，給予0．9％氯化鈉注射液250mL+多巴胺10mg，經(jīng)上述搶救治療后，患者約5rain時(shí)漸蘇醒，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，血壓92／58mmHg，尚感氣憋、胸悶。觀察20min后癥狀及體征逐漸消失，血壓恢復(fù)正常‘.搶救過(guò)程評(píng)估應(yīng)給予肯定的有如下幾點(diǎn)，①立即吸氧；②及早給腎上腺素③快速補(bǔ)充晶體液-0．9％氯化鈉注射液，而不是給予葡萄糖溶液。④及早給予糖皮質(zhì)激素。搶救過(guò)程評(píng)估但如下幾點(diǎn)值得商榷，①腎上腺素的劑量與途徑：注射腎上腺素1mg后5min，神志清醒，血壓基本恢復(fù)，主要癥狀消失，這種奇效主要是腎上腺素，但未說(shuō)明心率情況，此劑量很可能引起心動(dòng)過(guò)速。故本例應(yīng)以0,3-0．5mg為妥。但由于初始血壓測(cè)不到，考慮循環(huán)不好，靜脈給藥比較可靠。即使局部給藥，也應(yīng)該肌肉注射。②多巴胺使用欠妥：多巴胺溶入0．9％氯化鈉注射液250mL中，病初處于快速擴(kuò)容狀態(tài)。加入輸液速度不好掌握。嚴(yán)重欠妥的一點(diǎn)是：搶救第一步應(yīng)該是停止輸注頭孢他啶。藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練：第一個(gè)處理？測(cè)血壓報(bào)告醫(yī)生吸氧將病人送回?fù)尵仁彝Ｖ怪旅羲幬镙斎脒^(guò)敏性休克的搶救措施藥物過(guò)敏第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！過(guò)敏性休克急救訓(xùn)練：先打哪一針？地塞米松,靜脈注射。非那根，肌注10%葡萄糖酸鈣靜脈注射多巴胺,靜脈注射腎上腺素，先打這一支救命針抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。藥物過(guò)敏急救訓(xùn)練：換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液生理鹽水＋丹參注射液低分子右旋糖酐復(fù)方氯化鈉注射液換上這一瓶液體補(bǔ)液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

☆見(jiàn)驚給鈣復(fù)方氯化鈉注射液500ml

訓(xùn)練：識(shí)別藥物過(guò)敏胃炎患者，口服顛茄合劑10ml，10分鐘后臉色潮