異常產(chǎn)程的識別及處理1第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日倡導自然分娩

促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率陰道分娩管理的難度

產(chǎn)程發(fā)動時間不可控---------夜長夢多

產(chǎn)程時間長（11-12小時）----交接班、不同班次處理產(chǎn)程風格不同

產(chǎn)程管理-----------------------何時該回頭

任何班次均有處理肩難產(chǎn)、新生兒復蘇、產(chǎn)后出血的能力2第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日我們該做什么？孕期管理、控制胎兒體重提高產(chǎn)程管理水平

警惕難產(chǎn)

識別難產(chǎn)

處理和轉化難產(chǎn)提高陰道助產(chǎn)水平提高新生兒復蘇水平提高產(chǎn)后出血處理水平

3第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日分娩要素臨產(chǎn)前評估產(chǎn)道胎兒臨產(chǎn)后評估產(chǎn)力精神心理產(chǎn)道胎兒4第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日分娩要素產(chǎn)道：骨盆不可改變，難以準確估量胎兒：大小可控（孕期管理）

胎產(chǎn)式孕期有可能糾正

胎方位產(chǎn)程中可以變化產(chǎn)力：可以調整及改變

受頭盆影響受體力、心理的影響藥物影響精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐懼信心、支持5第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日要打有準備的仗：骨盆評估入口平面：骶恥外徑、髂前上棘間徑、髂嵴間徑中骨盆平面：坐骨棘間徑，坐骨切跡出口平面：恥骨弓角度，坐骨結節(jié)間徑，出口后矢狀徑米氏菱形窩骶骨曲度和翹度骨盆傾斜度值得重視6第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日7

體態(tài)

身高（<145cm)、步態(tài)有無脊柱及關節(jié)畸形米氏菱形窩是否對稱尖腹或懸垂腹等骨盆測量發(fā)現(xiàn)狹窄骨盆米氏菱形窩9.4×10.5cm非對稱佝僂病骨盆扁平骨盆正常骨盆第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日8上下徑線反映骶骨長度橫徑+1cm=中骨盆橫徑

(坐骨棘間徑)第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日直型淺弧中弧深弧上凸鉤型7.33%15.33%女性

多為扁平22%10%多為猿型10.33%多為扁平33%骶骨曲度

長度9.9cm11.4cm10.2cm9第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日10骶骨節(jié)數(shù)

正常5節(jié)66%；

6節(jié)次之腰椎骶化17.7%

尾椎骶化14%4節(jié)第一骶椎腰化

7-8節(jié)第二及第三尾椎骶化第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日11骶骨翹度

（一）骶骨上下端連線與垂直線角度正常：40-49度占48%

正常40度-49度48%第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日12骶骨翹度（二）

過小<40度34%<40度：翹度過小占34%翹度越小前后徑越短

第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日13過大≥50度18%骶骨翹度（三）骶骨翹度過大≥50度占18%骶骨翹度越大骨盆前后徑越長骶骨翹度過大

骶岬前突,入口前后徑變短

第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日14骨盆傾斜度（一）平臥時：

入口平面與垂直面夾角非孕時：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：傾斜度過大第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日15骨盆傾斜度（二）傾斜度過大≥70度*阻礙兒頭入盆難產(chǎn)*產(chǎn)力方向改變產(chǎn)軸向下、后

嚴重會陰裂傷第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日16骨盆傾斜度（三）

骨盆傾斜度增大臨床表現(xiàn)

懸垂腹背部腰骶交界處向內深陷，骶骨上翹，平臥硬床時，手拳可從腰部通過。假騎跨現(xiàn)象平臥時，恥骨聯(lián)合下降1-2cm,更接近產(chǎn)床第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日17第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日18骨盆傾斜度（五）傾斜度過小<50度

剖宮產(chǎn)多見駝背、胸廓脊柱后突畸形第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日19跨恥征檢查陰性陽性頭盆相稱頭盆可能不稱頭盆不稱檢查頭盆相稱程度第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日20產(chǎn)道Birthcanal*骨產(chǎn)道*真骨盆(truepelvis)

三個平面入口、中骨盆、出口平面描述：徑線、形態(tài)*假骨盆(falsepelvis)

軟產(chǎn)道

陰道(vagina)、宮頸(cervix)

子宮下段(lowsegmentofuterine)第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日正常骨盆

入口呈心型出口呈漏斗型

funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后徑狹窄

橫徑狹窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型21第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日Mixedtypes

猿-男型

女-猿型

女-男型女-扁型

猿-女型

男-猿型

男-女型男-扁型

扁-男型

扁-女型

4種純型骨盆

10種混合型骨盆4種純型骨盆10種混合型骨盆22第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日要打有準備的仗：骨盆評估女性骨盆：最適宜分娩，胎兒枕前位/枕橫位入盆扁平骨盆：入口前后徑短，枕橫位入盆，類人猿骨盆：橫徑均小，枕后位入盆，持續(xù)枕后位，男性骨盆：枕橫位/枕后位入盆，中骨盆前后徑及橫徑均短，不利于胎頭旋轉及下降23第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日24胎兒Fetus

兒頭徑線

diametersoffetalhead

胎產(chǎn)式Fetallie

胎方位Fetalposition

胎兒畸形malformations第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日2513.39.511.3兒頭前后徑第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日269.3兒頭橫經(jīng)第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日27*胎兒大小估計

B超

BPD≥8.7cmFL≥6.9cmFW>2500gBPD≥9.6cm FL≥7.6cm80%FW>3500gFW=BPDcmx900-5200

誤差±250g第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日28宮高,腹圍:FW=宮高cmx腹圍cm±250g

宮高cm+腹圍cm≥14080%≥4000g

宮高cm+腹圍cm≥135BPD+FL≥17

巨大兒可能大第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日29

產(chǎn)前頭盆關系的評估

頭盆評分

于產(chǎn)前評定骨盆與胎兒大小兩項評分

第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日30骨盆骶恥DCTO+后矢出口評分大小外徑狀徑前后徑>正常>19.5>13.5>9>18>126正常18.5-19.512-13.58-915.5-18

11-125臨界1811.57.51510.54輕度窄17.511714103中度窄1710.56.5139.52重度窄16.51061291骨盆評分第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日31

胎兒體重(g)BPD(cm)評分

2500±250 <9.243000±250 9.2-9.333500±250 9.4-9.524000±250 >=9.61胎兒評分

兩項評分≥8分頭盆相稱

6-7分輕微不稱試產(chǎn)≥5分嚴重不稱剖宮產(chǎn)第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日32

枕前位3 強3

枕橫位2 中2

枕后位1 弱1

高直位0

面位0胎方位 評分

產(chǎn)力評分

四項評分≥13分正?！?0分試產(chǎn)

<10分難產(chǎn)率增加多需剖宮產(chǎn)第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日33骨盆入口平面評估入口前后徑

=骶恥外徑-1/2右橈骨頭周徑入口前后徑―BPD>1.5cm相稱

1―1.5cm多數(shù)相稱

0.5―1cm試產(chǎn),不稱發(fā)生率↑

0―0.5cm多數(shù)不相稱第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日骨盆測量一定準確嗎？胎兒大小估計一定準確嗎？信息獲得越多，擔心越多，不敢試產(chǎn)建議：充分評估，警惕難產(chǎn)，但給予充分試產(chǎn)機會34第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日35銜接Engagement下降descent俯曲flexion內旋轉internalrotation仰伸extension復位及外旋轉

restitution，externalrotation

分娩機轉

mechanismoflabor

第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日3611cm13cm12.75cm9.511.313.3正常銜接兒頭枕額徑在骨盆入口平面橫（斜）徑枕前(*橫、*后）位第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日37

異常銜接1

（高直）與前后徑銜接高直位高直前位:胎兒小、產(chǎn)力好，有可能從陰道分娩！

高直后位不能陰道分娩

剖宮產(chǎn)第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日38

兒頭極度仰伸

面先露

頦前位有陰道分娩可能持續(xù)性頦后位不能陰道分娩異常銜接2第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日39異常銜接3

（傾勢不均）

前頂骨入盆前不均傾

前不均傾一旦確診剖宮產(chǎn)第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日40異常銜接3

后頂骨入盆后不均傾

后不均傾有陰道分娩可能第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日41

中骨盆平面各徑線橫徑10cm

前后徑

11.5cm

11.311.39.59.31312.7511入口平面第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日42

下降descent受阻

俯屈flexion受阻俯屈flexion枕額徑枕下前囟徑

11.3cm9.5cm異常：高直位(前、后）

胎頭俯屈flexion

11.39.5第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日43內旋轉

兒頭前后徑（9.5cm)

適應中骨盆平面前后徑(11.5cm)

胎頭內旋轉internalrotation45度枕前位向前旋轉45度枕橫（后）位向前旋轉90（135）度異常：持續(xù)性枕橫（后）位第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日44胎方位的變化產(chǎn)力識別難產(chǎn)產(chǎn)程觀察第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：母兒臨床表現(xiàn)胎膜早破，兒頭高?。喝肟谄矫骖^盆不稱產(chǎn)程中產(chǎn)婦過早屏氣用力：枕后位、不均傾產(chǎn)婦消耗疲憊、煩躁、休息差、進食少、過度消耗腸脹氣、尿儲留電解質紊亂、酮癥、酸中毒宮頸水腫感染產(chǎn)程停滯45第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：母兒臨床表現(xiàn)胎兒宮內窘迫胎頭下降停滯陰道檢查：骨縫重疊

產(chǎn)瘤形成

胎兒骨質

胎方位異常46第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：正常產(chǎn)程圖潛伏期：開始規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm。

平均2-3h擴張1cm

約需8h活躍期：宮口擴張3-10cm

加速期3-4cm1.5h

最大加速期4-9cm2h

減速期9-10cm0.5h第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出1h47第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：正常產(chǎn)程圖宮頸擴張兒頭下降潛伏期規(guī)律宮縮至3cm8h潛伏期活躍期加速期3-4cm1.5h最大加速期4-9cm2h加速期0.86cm/h減速期9-10cm0.5h急速下降期第二產(chǎn)程10cm至胎兒娩出1h48第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：正常產(chǎn)程圖警戒線：宮口開大3cm時間后4h為預期宮口開全的時間，兩者連線為警戒線。處理線：警戒線后4h處再做一條與警戒線平行的線兩條線之間區(qū)域：警惕難產(chǎn)越過處理線：積極處理難產(chǎn)49第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日50LatentphaseActivephaseIIIstage

產(chǎn)程圖

partogram先露下降程度cm宮頸擴張程度cm胎頭下降曲線潛伏期活躍期加速階段最大傾斜階段減速階段第二產(chǎn)程小時第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：異常產(chǎn)程圖潛伏期延長：初產(chǎn)婦16h，經(jīng)產(chǎn)婦8h活躍期延長：初產(chǎn)婦8h，經(jīng)產(chǎn)婦4h

宮頸擴張速度﹤1cm/h活躍期停滯：2h第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2h，經(jīng)產(chǎn)婦1h總產(chǎn)程延長：超過24h51第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日異常產(chǎn)程的識別：幾個問題潛伏期從何時開始？

規(guī)律宮縮伴進行性宮口擴張和先露下降

主觀性

回顧性

需動態(tài)觀察活躍期從何時開始？肛查還是陰道檢查？

肛查需經(jīng)驗，判斷坐骨棘及骨盆情況更為準確

陰道檢查更易學，但兒頭下降情況判斷受影響52第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日53

產(chǎn)程I程II程III程潛伏期活躍期延長hr168 2?停滯hr-21-處理hr84130’方法休息一查內診手取難產(chǎn)?二破<S+3剖防出血三點滴異常產(chǎn)程時限及處理第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日54活躍期異常的表現(xiàn)

宮頸擴張異常

4小時仍未開全；

遲緩：初產(chǎn)婦＜1.2cm/h

經(jīng)產(chǎn)婦＜1.5cm/h停滯:2小時不再擴張；

先露下降異常

(加速期下降0.86cm/h

急速期下降>1cm/h)

宮口開大>6cm第二產(chǎn)程延緩：初產(chǎn)婦先露下降＜1cm/h

經(jīng)產(chǎn)婦先露下降＜2cm/h停滯：宮口開大>6cm

初產(chǎn)婦>1小時；經(jīng)產(chǎn)婦>半小時先露下降無進展。第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日55難產(chǎn)的結果占初次剖宮產(chǎn)指征的50%美國總體剖宮產(chǎn)率

1980年代攀升顯著

1988年達高峰1996年1998年

24.7%20.7%14.6%

再次剖宮產(chǎn)89年96年

18.9%28.3%全民健康目標：97年2010年初次17.8%15.5%

再次71%63%第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日56

潛伏期異常的處理4小時PV：第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日57

宮縮乏力處理公式

潛伏期產(chǎn)婦疲勞酌情休息

哌替啶

100mgim

假宮縮宮縮消失,等待高張宮縮調整后觀察第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日58以補液和鎮(zhèn)靜作為治療基礎：

85%進入活躍期；

10%宮縮停滯；

5%仍不規(guī)律宮縮需要應用催產(chǎn)素第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日59

休息4小時后內診

一查

*查骨盆：*查胎頭:兒頭變形,顱骨重疊

頭盆不稱剖宮產(chǎn)查胎方位:枕橫(后)位

手轉兒頭或側臥位高直后、前不均傾

剖宮產(chǎn)查兒頭高低位置；

第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日60*查宮頸：宮頸水腫

1%普魯卡因（利多卡因）10-20ml+阿托品1mg宮頸多點封閉頭盆相稱

二破:人工破水第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日61人工破膜促使兒頭下降，更充分壓迫宮頸了解羊水形狀第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日62

三點滴

觀察30’,產(chǎn)力差時加用縮宮素點滴

有效宮縮2-4°

自娩