臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4、4、1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。4、4、1、1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆谩?．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2．有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。3．將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆保⑴R床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。參考釋義單病種急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防感染，肺炎(兒童、住院)，剖宮產(chǎn)，慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡?，圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓[《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)上印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知;》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)丁一印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》衛(wèi)醫(yī)政函[2010]99號(hào)，《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)的通知》衛(wèi)醫(yī)政函[2012]376號(hào)]臨床路徑管理覆蓋率各醫(yī)院要在現(xiàn)有臨床路徑管理工作基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)將各專業(yè)常見(jiàn)疾病均納入臨床路徑管理。到2015年末應(yīng)當(dāng)達(dá)到：(1)三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理,至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疚病等病種;(2)三級(jí)?？漆t(yī)院不少于10個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑節(jié)理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N;(3)二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、腫瘤科主要病種;(4)二級(jí)專科醫(yī)院不少于8個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各專科主要病種。[《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]65號(hào)]4．4．2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨阿床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。2．開(kāi)展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。參考釋義相關(guān)要求各醫(yī)院要在現(xiàn)有臨床路徑管理工作基礎(chǔ)上力爭(zhēng)將各專業(yè)常見(jiàn)疾病均納入臨床路徑管理到2015年末應(yīng)當(dāng)達(dá)到：(1)三級(jí)綜合醫(yī)院不少于15個(gè)專業(yè)60個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種;(2)三級(jí)?？漆t(yī)院不少于10個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N;(3)二級(jí)綜合醫(yī)院不少于10個(gè)專業(yè)40個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理，至少包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、種瘤科主要病種;(4)二級(jí)專科醫(yī)院不少于8個(gè)病種開(kāi)展臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)包括各?？浦饕》N?！缎l(wèi)生部關(guān)干“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012)65號(hào)]4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！荆谩?．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。2．對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷。2．通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4．4．4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。4．4．4．1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！荆谩?．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進(jìn)有成效。4．4．5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4．4．5．1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2．對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3．對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！荆隆糠稀埃谩保⒚考径葘?duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4．4．6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。4．4．6．1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬【Ｃ】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！荆痢糠稀埃隆?，并單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。4．4．6．2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息【Ｃ】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2．由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)?！荆痢糠稀埃隆?，并上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。工作要求：1各專業(yè)病種要求。2本周五下班（18:00）前所有病區(qū)將本專業(yè)確定的病種和路徑