Word-4-病例委托書(2篇)復印病例托付書

復印病例托付書[篇1]

托付人:xx-xx身份證編號:

被托付人:xx-xx身份證編號:

本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親手辦理病歷復印相關(guān)手續(xù),特托付汪xx作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對托付人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,擔當相應的法律責任.

托付期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

托付人:xx-xx

年3月xx日

復印病例托付書[篇2]

托付人姓名：身份證號碼：

受托付人姓名與托付人關(guān)系：身份證號碼：

托付代辦事項權(quán)限：

代理復印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

復印用途：

□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□用途□其他：本項托付授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。

托付人簽署該授權(quán)書真切有效，如有不實，本人擔當所有法律責任。

托付人簽名：（簽字手?。┦芡懈度撕灻海ê炞质钟。?/p>

年月日

（附雙方身份證及關(guān)系證實復印件）

復印病例托付書[篇3]

我叫聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親手處理，現(xiàn)托付，身份證號：，聯(lián)系電話：作為我的代理人前來復印本人病例，并授權(quán)其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行擔當。

委托人：

受托付人：

年月日

復印病例托付書[篇4]

___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病狀況，特托付xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（挑選的打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報告

5、手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗單

8、醫(yī)學影像檢查資料

特此托付,請貴院予支持協(xié)作。

托付人____________

年月日

【第2篇】病人病例托付書范本參考

___________________醫(yī)院:

我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病狀況，特托付xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（挑選的打“√”）：

1、門診（急診）病歷

2、入院記錄

3、出院記錄

4、病理檢查報告

5、手術(shù)記錄

6、醫(yī)囑單

7、化驗單

8、醫(yī)學影像檢查資料