大力加強

抗菌藥物臨床應用管理江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院羅璨感染變化

耐藥菌感染增加G-:腸桿菌科ESBLs增加，葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加(銅綠、不動、產堿…)G＋:MRSA/MRSE，PISP，腸球菌

混合感染多真菌感染增加2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）銅綠株數200526462006359120073988200841302009491220102265（%）2005-2009年CHINET耐藥監(jiān)測不動桿菌對碳青霉烯類及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率（%）MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）中國CHINET（2008）8我國抗菌藥物應用現狀1.抗菌藥物應用指征太松2.過度應用為主要傾向

重復使用過大劑量使用過長時間使用過多聯合使用3．對抗菌藥物了解不足

抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應4.利益驅使5.抗生素自由購買6.人用抗生素的廣泛使用9南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2007-2009年南京地區(qū)抗感染藥物用藥金額（萬元）衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作2004:頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》在全國實施建立和加強了全國性的細菌耐藥監(jiān)測網，及時公布藥敏資料提供臨床參考2007：出臺《處方管理辦法》2009：頒布“38號文”，進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理2010：出臺《醫(yī)療機構處方點評管理辦法》（試行），推行臨床合理用藥點評。2011：出臺《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、并即將頒布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物分級管理目錄》2011-2013：在全國范圍內開展“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動，加強對抗菌藥物合理應用嚴格管理力度2、醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理指標4、PK/PD與抗菌藥物的合理使用主要內容3、抗菌藥物使用強度解析1、2012抗菌藥物臨床應用專項整治活動2012抗菌藥物臨床應用

專項整治活動第一部分13一、2012抗菌藥物專項整治活動背景絕大多數醫(yī)院基本完成了抗菌藥物梳理工作，品種規(guī)格數量符合規(guī)定；省內絕大多數均合格。全國平均門診抗菌藥物處方比例約在15%左右，省內大多數醫(yī)院均合格，在20%以內。80%左右的被檢查醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強度控制在60DDD/100人天以內，省內各大醫(yī)院基本在40-60DDD/100人天。被檢查醫(yī)院平均住院患者抗菌藥物使用率基本降至60%以內，省內有不少醫(yī)院超過該指標。微生物送檢率≥30%要求，省內有不少醫(yī)院不合格。1314全國平均清潔手術預防使用抗菌藥物比例為58%左右，省內各家醫(yī)院大多類似或高于該水平。全國72%的被檢查醫(yī)院清潔手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率>50%，省內各家醫(yī)院的合理率較低。全國清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率>50%，省內大多數醫(yī)院合理率低于該水平。全國絕大多數醫(yī)院清潔手術預防使用抗菌藥物用藥療程控制在48小時以內，省內大多數醫(yī)院存在療程過長的問題。全國80%左右被檢查醫(yī)院介入診斷不預防使用抗菌藥物，省內大多數醫(yī)院預防使用抗菌藥物比率較高。1415活動范圍1516整治的主要內容明確抗菌藥物臨床應用管理責任制開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查

建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系嚴格落實抗菌藥物分級管理制度加強抗菌藥物購用管理

抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內

1617定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測嚴格醫(yī)師和藥師資質管理落實抗菌藥物處方點評制度建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度

嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況

1718一、對院、科兩級抗菌藥物臨床應用基本情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排名前10位的抗菌藥物品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強度I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率門診抗菌藥物處方比例

較2011年整治要求新增：-特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度-急診抗菌藥物處方比例

二、2012年抗菌藥物臨床應用基本情況調查181919二、加強縣級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用技術支撐體系

2012新增內容：各省級衛(wèi)生行政部門要加強對縣級醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓，不斷提高相關人員專業(yè)技術水平。

2020三、加強了特殊使用級抗菌藥物的管理2012新增內容：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執(zhí)行。首次提出特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

2121四、加強了抗菌藥物的購用管理

2012新增內容：首次提出對違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)進行清退。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。

2222五、臨時采購的要求更嚴首次對?？漆t(yī)院提出相關品種及品規(guī)的規(guī)定：

1.口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

2.腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

3.兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種

4.精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種

5.婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種2323另外提出：

1.頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)

2.深部抗真菌類抗菌藥物由2011年的5個品規(guī)改為不超過5個品種2424

綜合醫(yī)院：不超過40%；專科醫(yī)院：

1.口腔醫(yī)院：不超過50%

2.腫瘤醫(yī)院：不超過10%

3.兒童醫(yī)院：不超過50%

4.精神病醫(yī)院：不超過10%

5.婦產醫(yī)院（含婦幼保健院）：不超過20%

六、首次對急診抗菌藥物處方比例提出要求：

住院抗菌藥物使用率門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例抗菌藥物使用強度控制口腔醫(yī)院≤70%≤20%≤50%≤40DDDs腫瘤醫(yī)院≤40%≤10%≤10%≤30DDDs兒童醫(yī)院≤60%≤25%≤50%≤20DDDs精神病醫(yī)院≤5%≤5%≤10%≤5DDDs婦產醫(yī)院≤60%≤20%≤20%≤40DDDs七、首次對?？漆t(yī)院提出抗菌藥物使用指標要求2626八、首次提出原則上不使用抗菌藥物的手術種類

1.腹股溝疝修補術（包括補片修補術）2.甲狀腺疾病手術3.乳腺疾病手術4.關節(jié)鏡檢查手術5.頸動脈內膜剝脫手術6.顱骨腫物切除手術7.經血管途徑介入診斷手術

2727九、對微生物檢驗樣本送檢率要求更嚴接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

2828十、對醫(yī)師、藥師的要求更嚴醫(yī)師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。將抗菌藥物臨床應用合理性評估結果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內容。2929十一、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理

首次提出了利用電子處方（醫(yī)囑）系統實現醫(yī)師抗菌藥物處方權限和

藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品

種、時機和療程等開發(fā)利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力

度，擴大處方點評范圍和點評數量開發(fā)相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、

評估和預警。3030十二、建立完善省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網

省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，與全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網互聯互通；定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導本轄區(qū)醫(yī)療機構合理應用抗菌藥物。首次明確各省級抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網應當在2012年6月1日前正式運行，2012

年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報告。醫(yī)療機構

抗菌藥物臨床應用管理指標第二部分醫(yī)療機構抗菌藥物使用指標處方指標（2）住院抗菌藥物用藥指標（4）外科清潔手術用藥指標（4）納入統計的抗菌藥：抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的不納入統計的抗菌藥：抗病毒藥、抗寄生蟲藥、抗結核藥規(guī)定不明確的抗菌藥：皮膚科、五官科、婦產科、腸道準備等的外用藥明確抗菌藥物的范圍34釋義一、處方指標目的：考查門急診抗菌藥物使用情況抗菌藥物處方數：單張?zhí)幏綗o論其用了幾種抗菌藥物，就計為1張同期處方總數：指在同一個抽樣時間段內所有處方數量綜合醫(yī)院：門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物處方比例=

抗菌藥物處方數同期處方總數100%

35釋義

目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況此項是以病人使用抗菌藥物例數計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%二、住院抗菌藥物指標36釋義抗菌藥物使用強度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數。測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強度二、住院抗菌藥物指標綜合醫(yī)院：抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下37累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值

同期收治患者人天數=同期出院患者數*平均住院日二、住院抗菌藥物指標計算方法38釋義目的：測量特殊使用類抗菌藥物在抗菌藥物使用總量中的相對值統計：將特殊使用類抗菌藥物使用量（累計DDD數）除以抗菌藥物使用總量（累計DDD數）“整治方案”暫未作要求二、住院抗菌藥物指標39釋義目的：測量提供病原學檢查，從而決定最佳治療方案的能力住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者

“管理辦法”規(guī)定：病原學總體送檢率不低于30%使用限制級的送檢率不低于50%使用特殊級的送檢率不低于80%二、住院抗菌藥物指標40釋義目的：測算清潔手術病例預防用藥的水平清潔手術預防用抗菌藥物例數：只指用于預防用藥的清潔手術病例同期清潔手術總例數：是按清潔手術例數統計“整治方案”規(guī)定：I類切口預防用抗菌藥物比例不超過30%三、外科清潔手術預防用藥指標41釋義一般清潔手術在切皮前0.5-2.0h內預防給藥是合理的2011重點外科手術：髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術2012重點外科手術：頸內動脈剝脫術、關節(jié)鏡檢查術、顱骨腫物切除術、介入診斷術、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝手術“整治方案”抽取病歷檢查42釋義一般清潔手術參照38號文選藥是合理的2011重點外科手術：髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術2012重點外科手術：頸內動脈剝脫術、關節(jié)鏡檢查術、顱骨腫物切除術、介入診斷術、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝手術“整治方案”抽取病歷檢查43釋義一般清潔手術在術后24h內停藥2011重點外科手術：髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、子宮肌瘤切除術2012重點外科手術：頸內動脈剝脫術、關節(jié)鏡檢查術、顱骨腫物切除術、介入診斷術、甲狀腺手術、乳腺手術、腹股溝手術“整治方案”抽取病歷檢查抗菌藥物使用強度解析第三部分年度醫(yī)院數中位值DDD/100人天使用抗菌藥物品種數平均使用抗菌藥物品種數2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌藥物使用強度比較表衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網46釋義抗菌藥物使用強度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數。累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值

同期收治患者人天數=同期出院患者數*平均住院日測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強度計算方法47甲醫(yī)院規(guī)格數量實際消耗量金額（元）DDDs頭孢地尼膠囊<恒丹>0.1g×10粒/盒5.00盒

5g310.58.33注射用頭孢西丁鈉2g/支50.0支100g2400.016.67總計105g2710.525乙醫(yī)院規(guī)格數量實際消耗量金額（元）DDDs羅紅霉素分散片<芙欣>150mg×10片(分散)2.00盒3g15.010莫西沙星<拜復樂>0.4g(250ml)/瓶14.00瓶5.6g442414總計8.6g4439.024？？表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加DDDs大，對該藥的選擇傾向性大DDDs小，對該藥的使用較少DDD數DDDs

計算公式DDDs=總用藥量/DDD

WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。DDD定義為：用于主要適應癥、成人每日常用劑量

DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。

ATC/DDD系統不適于指導醫(yī)保、定價和干預治療。TheDDDistheassumed

average

maintenancedose

perdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD50DDD值的來源世界衛(wèi)生組織藥物統計方法整合中心(TheWHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology)制定并定期（3年）更新:（http://www.whocc.no）僅有ATC編碼的藥物才有WHO規(guī)定的DDD值衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網藥品字典及DDD值無給定值的藥物，參照說明書按照以下標準制定51DDD值的確定標準確立DDD通常根據藥物的維持劑量；DDD是根據成人用藥制定的值，兒童尚無相應系統；當推薦的劑量需根據體重計算時，體重設定為70kg；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應證是為了預防，就選擇預防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時，應制定不同的DDD；對于劑量不能用活性物質的重量來表示的復方制劑，其DDD是以單位劑量數為基礎來確定，如片數、膠囊數或栓劑枚數藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復合制劑計算DDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）常見藥物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf抗菌藥物使用強度-衛(wèi)生部檢查辦法衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。出院病歷100份，其中應至少包括10個規(guī)定專業(yè)（呼吸、消化、血液、心內、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專業(yè)數量情況酌情抽?。＿\行病歷50份，以上10個專業(yè)中5個以上專業(yè)不少于50份運行病歷。外科專業(yè)應為手術后病例，住院時間3-21天?？咕幬锸褂脧姸?例題衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運行病歷。根據計算公式：抗菌藥物消耗量包括兩個部分：出院病歷/運行病歷：所有抗菌藥物的DDD數之和。同期收治患者人天數，也包括兩個部分：出院病歷：100位患者的住院日天數之和。運行病歷：50位患者的住院天數之和?？咕幬锸褂脧姸?抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100同期收治患者人天數DDDs=數量*包裝數*標志量/DDD累積DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs抗菌藥物強度=累積DDDs/總住院日某個抗菌藥物的DDD數=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量×用藥天數×用藥人數DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=該抗菌藥物每日DDD數×用藥天數×用藥人數就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，因此抗菌藥物的強度不受DDD值的影響但每日DDD數會因為日劑量不同而變化療程和使用抗菌藥物的人數與DDD數成正比某個藥物的DDD數的計算減少聯合用藥縮短療程減少無指征用藥抗菌藥物使用強度的影響因素：日劑量聯合用藥使用抗菌藥物的人數療程樣本數同期統計有誤（門診消耗量、出院帶藥）抗菌藥物使用強度的誤區(qū)：強度越低，治療方案越好聯合用藥越少，治療方案越好日劑量越小，強度越低使用廣譜抗菌藥物治療，強度越低平均住院日越長，強度越低……抗菌藥物使用強度是一個綜合性的指標。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數）減少不必要的聯合用藥（減少抗菌藥物數）合理的抗感染療程（減少天數）避免誘導耐藥及二重感染值得強調的是DDD只是一個群體樣本的統計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據DDD數選擇抗菌藥物，而應根據病情和指南來合理使用藥物如何合理降低抗菌藥物使用強度一、

減少無指征的抗菌藥物嚴格控制外科I類切口的預防性用藥嚴格控制非細菌感染性疾病的用藥，如上呼吸道感染，嚴格控制非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。切口類型標準描述預防用藥指征Ⅰ類清潔手術手術未進入炎癥區(qū)未進入呼吸、消化及泌尿生殖道閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者一般不使用抗菌藥物，除非有以下指征使用人工材料或人工裝置的手術手術時間長、創(chuàng)傷大、污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、眼球、門脈高壓癥手術）病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）Ⅱ類清潔/污染手術手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術需要預防性使用抗菌藥物

預防用抗菌藥物的指征62Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑0.5g。對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。38號文件對2004年《指導原則》加以細化

預防用抗菌藥物選擇的原則2023/2/663應在手術開始前0.52h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）-趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”-過早給藥無益，屬無的放矢萬古霉素、克林霉素需要滴注時間較長，可以在術前2h之前開始給藥結、直腸手術前用抗菌藥物腸道準備，應在手術前1天給藥，不宜連用3天

預防用抗菌藥物使用時機65Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2023/2/666靜脈給藥，2030min滴完追加：常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過3h，或失血量>1500ml，應術中給第２個劑量，必要時還可用第3次時間較長的手術，宜選擇長半衰期藥物如頭孢曲松

預防用抗菌藥物使用方法手術時間長短與用藥次數對SSI的影響手術持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素，可以明顯降低感染發(fā)生率Scher.

AmSurg,1997,63:592023/2/668清潔手術預防用藥時間不宜超過24h，個別情況可延長至48h（2012整治活動已明確為24h）手術時間較短(<2h)的清潔手術，術前用藥一次即可；清潔-污染手術的預防用藥時間亦為24h，必要時可延長至48h，但要注明原因；污染手術可依據患者情況酌量延長；器官移植病人，術后需用藥3-5天；

預防用抗菌藥物使用療程Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReview（28prospectivestudies）McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy?1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledoseImpactofProlongedAntibioticProphylaxis2,641patientsundergoingCABGGroup1 <48hoursofantibioticsGroup2 >48hoursofantibioticsSSIratesGroup1 9%(131/1,502)Group2 9%(100/1,139)Oddsratio 1.0(95%CI:0.8–1.3)Increasedantibioticresistantpathogens–Group2Oddsratio 1.6(95%CI:1.1–2.6)CABG=coronaryarterybypassgrafting;CI=confidenceinterval.HarbarthSetal.Circulation.2000;101:2916–2921.Treating>48hrs:MoreresistantbugsHighercost如果單藥治療有效，應避免不必要的聯合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數。在需要聯合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應該首先考慮控制感染，而不是DDD數的限制。不動桿菌感染要考慮聯合足量和長程治療，如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素，日藥物DDDs可以達到3銅綠假單胞菌感染需要增加藥物劑量或聯合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇單藥治療，無疑不能控制感染，導致療程延長或更換藥物，最終結果反而可能是導致更多的抗菌藥物使用。二、正確認識聯合用藥三、根據指南和當地病原菌情況

選擇正確的經驗性治療藥物針對感染患者的感染部位、可能致病菌，結合耐藥監(jiān)測結果，和PK/PD特點，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經驗性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經驗性治療失敗導致的抗菌藥物使用增加，反而增加DDD數以HAP為例，教學醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯上升。如果根據DDD數選擇碳青霉烯類藥物（常用劑量每日DDD數0.75-1），可能導致治療失敗。以HAP為例，教學醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。>50%HAP病原菌分離率劉又寧教授，未發(fā)表常用抗菌藥物對HAP常見G-病原菌耐藥率（%）劉又寧教授，未發(fā)表鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌頭孢哌酮鈉舒巴坦17.629.3哌拉西林鈉他唑巴坦80.322.0亞胺培南西司他丁78.970.7美羅培南76.848.8頭孢他定71.840.2環(huán)丙沙星85.224.4米諾環(huán)素19.7--阿米卡星76.111.0多粘菌素0.70.0侵襲性念珠菌病治療首選備選備注念珠菌血癥非粒缺患者(成人)氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質復合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天粒缺患者棘白菌素或兩性霉素B脂質復合體3-5mg/kg/日氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的非重癥患者疑似念珠菌病(經驗性抗真菌治療)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血癥兩性霉素B脂質復合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應于中重度至重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學檢測顯示陰性時則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質復合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經驗性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

—念珠菌血癥及疑似念珠菌病四、保證合理的抗菌藥物療程首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天療程合理，避免不良反應和二重感染合理的療程有利于減少藥物不良反應，減少住院天數和醫(yī)療費用長期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機會將增加。如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感染，不宜長期使用反映在抗菌藥物使用強度上，過長的療程直接導致DDD數增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數PK/PD與抗菌藥物合理使用第四部分選擇哪種抗菌藥物

感染部位的常見病原學選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用優(yōu)化藥代動力學/藥效動力學(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯合不全其它因素

殺菌和抑菌/單藥和聯合/靜脈和口服/療程

經驗性抗感染治療－合理使用藥物

789.59.5

9.5

8.58.5

8.5

7.57.5

6.5

Control1/4MICMIC4MIC16MIC64MIC5.55.5

5.5

4.54.5

4.53.5

3.5

2.5

1.5

02461.5

02461.5

02468TobramycinCiprofloxacinTicarcillinTime(h)Log10cfu/ml不同MIC妥布霉素、環(huán)丙沙星及替卡西林對銅綠假單胞菌的殺菌曲線ZhanelGG,etal.ACriticalreviewoftheFluoroquinolonesfocusonRespiratorytractinfections[J].Drugs,2002,62(1)∶13-59PK/PD體外研究W.A.Craing.DiagMicrobiolInfect199580殺菌作用特性主要參數抗菌藥物時間依賴性(短PAE)T＞MIC殺菌效果取決于有效抑菌時間青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、紅霉素、林可霉素類、噁唑烷酮類時間依賴性(長PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥、替加環(huán)素濃度依賴性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC殺菌效果取決于峰濃度氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B、酮內酯類、達托霉素抗菌藥物的PK/PD分類0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=MaximumplasmaconcentrationPK/PD參數濃度依賴性抗菌藥物的評價指標時間依賴性抗菌藥物的評價指標0Cmax/MICConcentrationTime(hours)MICCmax=Maximumplasmaconcentration一、氨基糖苷類：Cmax/MICKashubaetal.AntimicrobAgentsChemother1999;43:623–629Probabilityofresolution(%)FirstCmax:MIC10gives90%probabilityofWBCandtemperatureresolutionProbabilityoftemperatureresolutionbyDay7Probabilityofwhitebloodcell(WBC)countresolution

byDay7002040608010051025301520FirstCmax:MIC氨基糖苷:Cmax/MIC與CAP治療反應Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Nicolauetal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:650–655Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷:QD與TID給藥MIC0AUC/MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurve二、喹諾酮類：AUC/MICForrestetal.AntimicrobAgentsChemother1993;37:1073–1081Patientscured(%)0204060801000–62.562.5–125125–250250–500>500AUC/MICClinicalMicrobiological氟喹諾酮:AUC/MIC與CAP治療反應氟喹諾酮最佳AUIC（AUC/MIC）30125G+G-05101520020406080100提高AUIC可以減少耐藥敏感率（%）AUIC≥100AUIC<100day107例急性社區(qū)獲得性呼吸道感染，使用5種方案（頭孢甲肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢他啶+妥布霉素，環(huán)丙沙星+哌拉西林）ThomasKLetal.AntimicrobAgentsChemother.1998;42:521–527Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMICWindowofselectionMICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteriaGrant&Nicolau.AntibioticsforClinicians1999;3(Suppl.1):21–28AUC/MIC0100200300400188–37765–21224–14920–44Ciprofloxacin

750mgLevofloxacin

500mgGatifloxacin

400mgMoxifloxacin

400mg不同氟喹諾酮對肺炎球菌AUC/MIC氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化提高療效:推薦每日一次給藥Cmax/MIC8-1024-hAUC/MIC(AUIC)

G-:AUIC>100-125G+:AUIC>30-40防止耐藥Cmax>MPC爭取較高的

AUIC三、β-內酰胺類：T>MIC0T>MICConcentrationTime(hours)MICRequired%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:最佳T>MIC?Kutietal.AmJHealthSystPharm2002;59:2209–2215Concentration(μg/mL)00.11101004862Time(hours)MIC=2μg/mL;60%T>MICMIC=4μg/mL;46%T>MIC1gtid給藥的蒙特卡羅模擬MIC=8μg/mL;<40%T>MICβ-內酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌能力與T>MIC密切相關，要求T>MIC至少達到40-50%多數半衰期僅1h左右的β-內酰胺類，對重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的T>MIC優(yōu)化β-內酰胺類的給藥方式加大劑量：受腎功能限制可能需要調整劑量增加給藥次數：Q8h轉為Q6h采用持續(xù)靜脈滴注/延長滴注時間S.aureusMIC0.11010010001Concentration(μg/mL)01224204816Time(hours)2gceftazidime1gceftazidime頭孢他啶：1g/2gtid的比較指南推薦用法(2011NCCN)指南推薦用法(2005ATSHAP/VAP/HCAP)HAP指南推薦用法

(2008加拿大指南HAP/VAP)VAP

DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfus