糖尿病治療中

胰島素劑型的選擇及應(yīng)用鶴壁市中醫(yī)院宋俊建1主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案2

胰島素的代謝

胰島素進(jìn)入肝臟后，約半數(shù)被肝攝取并分解。余一半進(jìn)入體循環(huán)。半衰期5—8分鐘，胰島素與其受體結(jié)合發(fā)揮作用，其受體廣泛公布于各組織中，主要在肝臟、肌肉及脂肪組織。3

胰島素生理作用在肝臟：促進(jìn)肝糖原合成，阻止肝糖原分解，抑制糖異生。在脂肪細(xì)胞：促進(jìn)葡萄糖攝取，增進(jìn)脂肪合成，抑制脂肪降解及酮體生成。在肌細(xì)胞：促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解。4

胰島素治療適應(yīng)癥

1、1型糖尿病

2、糖尿病急性并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒；糖尿病非酮癥高滲昏迷；乳酸性酸中毒。

5

胰島素治療適應(yīng)癥

3、2型糖尿病口服降糖藥療效不好或過(guò)敏者嚴(yán)重感染，外傷，大手術(shù)前后心梗、腦血管意外等應(yīng)激情況嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病6

胰島素治療適應(yīng)癥

3、2型糖尿病

伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如：腎臟病變、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初發(fā)糖尿病早期應(yīng)用強(qiáng)化治療，胰島B細(xì)胞休息7胰島素治療適應(yīng)癥

4、繼發(fā)性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·庫(kù)興綜合征·肢端肥大癥等

82型糖尿病進(jìn)行胰島素治療的誤區(qū)

※胰島素治療可能引起依賴、成癮

※不方便

9胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開(kāi)始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案11胰島素應(yīng)用的理念糖尿病治療過(guò)程中貫穿保護(hù)胰島細(xì)胞功能的意識(shí)選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用12正常人胰島素的雙時(shí)相分泌03060μg/ml100755025時(shí)間(分)注射葡萄糖第一時(shí)相3～5分鐘第二時(shí)相30～60分鐘13PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰島素分泌曲線PlasmaInsulin(U/mL)14細(xì)胞功能進(jìn)行性丟失

英國(guó)前瞻性糖尿病研究UKPDS結(jié)果顯示，無(wú)論采取何種治療手段糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能均進(jìn)行性喪失，其原因可能有糖毒性作用，線粒體功能障礙和糖脂共同毒性作用。糖尿病時(shí)胰島β細(xì)胞數(shù)量明顯減少！152型糖尿病:

胰島細(xì)胞功能漸進(jìn)性衰退年數(shù)020406080100-細(xì)胞功能(%)109876543210123456細(xì)胞功能衰退可作為一種程序成為DM演變過(guò)程的一部分。由基因決定。在發(fā)病前約10年細(xì)胞功能已經(jīng)開(kāi)始下降16細(xì)胞功能衰退是DM演變過(guò)程的一部分！細(xì)胞功能越差，血糖易波動(dòng)，不穩(wěn)定！用人為的因素干預(yù)細(xì)胞功能衰退的進(jìn)程

—生活方式的干預(yù)

—避免促泌劑濫用

—適時(shí)應(yīng)用胰島素172-型糖尿?。?/p>

病程演變中胰島素應(yīng)用的意義初診時(shí)應(yīng)用—恢復(fù)胰島細(xì)胞功能促泌劑前應(yīng)用—延緩殘存胰島細(xì)胞功能衰退促泌劑后應(yīng)用—激素替代療法18伴嚴(yán)重高血糖的新診2-DM患者經(jīng)短期胰島素強(qiáng)化治療能使血糖長(zhǎng)期理想控制。B細(xì)胞功能改善，尤其是第一時(shí)相恢復(fù)可能得益于血糖的下降。DiabetesCare27:2597-2602,200419可能機(jī)制當(dāng)B細(xì)胞與高濃度葡萄糖相對(duì)短期接觸后發(fā)生可逆性功能缺陷—“葡萄糖失敏感性”。

FBG>5.6mmol/L，胰島素一相分泌減少

FBG>6.4mmol/L，胰島素一相分泌消失一旦高血糖狀態(tài)緩解，葡萄糖刺激的胰島素分泌在數(shù)量和質(zhì)量上得到改善。20糖尿病治療過(guò)程中貫穿保護(hù)胰島細(xì)胞功能的意識(shí)選擇理想胰島素劑型，構(gòu)建“生理胰島素曲線”特殊情況下胰島素的靈活應(yīng)用21主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案22

藥用胰島素種類(lèi)來(lái)源

動(dòng)物胰島素豬胰島素牛胰島素人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類(lèi)似物

23四、藥用胰島素種類(lèi)超短效速效胰島素類(lèi)似物：Aspart,Lispro短效胰島素可溶性胰島素中效胰島素鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:Detemir，Glagin24臨床常見(jiàn)胰島素品牌（諾和公司）人胰島素諾和靈?R（生物合成人胰島素）成份：可溶性中性人胰島素

諾和靈?

N（精蛋白生物合成人胰島素）成份：低精蛋白鋅胰島素混懸液

諾和靈?30R（精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混））成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。

諾和靈?50R

（精蛋白生物合成人胰島素（預(yù)混））成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含50%可溶性中性人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。

25臨床常見(jiàn)胰島素品牌（諾和公司）胰島素類(lèi)似物商品名：諾和銳成份：門(mén)冬胰島素

商品名：諾和銳

30

成份：雙時(shí)相門(mén)冬胰島素，包含30%可溶性門(mén)冬胰島素及70%精蛋白門(mén)冬胰島素

商品名：諾和平成份：地特胰島素

特充裝置

特充是一種預(yù)填充型胰島素注射裝置。

目前采用特充?裝置的胰島素品種有諾和銳30、諾和銳、諾和平、諾和靈?R、諾和靈?N、諾和靈?30R。26其他品牌胰島素美國(guó)禮來(lái)公司：優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌樂(lè)25/75、優(yōu)泌林30/70、優(yōu)泌林R等。法國(guó)安萬(wàn)特公司：來(lái)得時(shí)甘精胰島素筆芯等東寶筆（中國(guó)通化東寶公司）：甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N、甘精胰島素等。甘李藥業(yè)公司：重組甘精胰島素（長(zhǎng)秀霖）27胰島素制劑的作用時(shí)間作用類(lèi)別胰島素類(lèi)型注射途徑胰島素作用時(shí)間(h)注射時(shí)間起效高峰持續(xù)超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰島素諾和靈R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素(NPH)諾和靈N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h長(zhǎng)效魚(yú)精蛋白鋅胰島素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h預(yù)混效諾和靈30R諾和靈50R諾和靈70R皮下早餐或晚餐前15～30min28胰島素制劑的作用時(shí)間

短效 諾和靈R注射途徑皮下注射胰島素作用時(shí)間(h)起效0.5h 高峰2～4h持續(xù)4～8h注射時(shí)間餐前15～30min2930胰島素制劑的作用時(shí)間

超短效 Aspart注射途徑皮下注射胰島素作用時(shí)間(h)起效5min-15min高峰1h持續(xù)2～4h注射時(shí)間餐前即刻31速效胰島素類(lèi)似物Aspart：諾和銳將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門(mén)冬氨酸而成

與鋅離子親和力較低，吸收快，代謝快，作用時(shí)間短32諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比02 4681012141618202224 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素時(shí)間（小時(shí)）

起效時(shí)間：5-15min

達(dá)峰時(shí)間：40-50min

最大作用時(shí)間：1-3h

持續(xù)時(shí)間：3-5h33胰島素制劑的作用時(shí)間

中效 注射途徑皮下注射胰島素作用時(shí)間(h)

起效1h高峰4～10h持續(xù)10～16h注射時(shí)間早餐或晚餐前30min～1h34胰島素制劑的作用時(shí)間

長(zhǎng)效 魚(yú)精蛋白鋅胰島素(PZI)注射途徑皮下注射胰島素作用時(shí)間(h)

起效6～10h高峰16～18h持續(xù)24h注射時(shí)間早餐前1h或睡前35超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物Detemir：在B鏈29位上增加C14脂肪酸的側(cè)鏈去掉B鏈30位蘇氨酸與血液或靶組織中的白蛋白結(jié)合，延長(zhǎng)半衰期36胰島素制劑的作用時(shí)間

預(yù)混效 諾和靈３０R諾和靈５０R注射途徑皮下注射胰島素作用時(shí)間(h)起效0.5h 高峰４～１２h持續(xù)１０－１６h注射時(shí)間餐前15～30min37預(yù)混型人胰島素(諾和靈

30R或諾和靈50R每日注射兩次諾和靈?

30R或50R(瓶裝或筆芯)諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分38預(yù)混胰島素不能模擬基礎(chǔ)和餐時(shí)生理分泌39預(yù)混型胰島素類(lèi)似物超短效胰島素類(lèi)似物與魚(yú)精蛋白結(jié)合的超短效胰島素類(lèi)似物預(yù)先按照一定的比例混合：諾和銳30諾和銳50諾和銳70很好地模擬了生理性胰島素分泌！40主要內(nèi)容胰島素的一般知識(shí)胰島素應(yīng)用的理念胰島素劑型介紹治療方案412型糖尿病的治療

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用

補(bǔ)充治療42起始治療

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)預(yù)混胰島素類(lèi)似物預(yù)混人胰島素基礎(chǔ)胰島素速效胰島素符合基礎(chǔ)及進(jìn)餐需要，血糖控制好，餐時(shí)胰島素吸收快,一天只注射兩次，低血糖發(fā)生率低可以滿足基礎(chǔ)及進(jìn)餐時(shí)胰島素需要，大多數(shù)時(shí)間血糖可以控制可以控制餐間及夜間血糖，低血糖發(fā)生率低快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖沒(méi)有基礎(chǔ)-餐時(shí)治療方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖發(fā)生沒(méi)有短效成份，餐后血糖控制不佳空腹血糖水平高，需要每天注射三次目前沒(méi)有統(tǒng)一的起始治療方案2型糖尿病:起始治療43胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前中效或長(zhǎng)效

空腹血糖↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖(每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑)44口服藥失效后胰島素的起始方案加用每日1次NPH或長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物優(yōu)點(diǎn)：方便，易于接受缺點(diǎn)：血糖控制不如２次注射預(yù)混胰島素類(lèi)似物；每日2次預(yù)混胰島素類(lèi)似物滿足以上所有要求45隨著病情的進(jìn)展，大多數(shù)患者將需要通過(guò)胰島素治療來(lái)適時(shí)啟用基礎(chǔ)胰島素可以簡(jiǎn)便地模擬生理胰島素分泌，減少低血糖事件達(dá)到血糖控制目標(biāo)并保持A1C達(dá)標(biāo)中國(guó)糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72

PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123946型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變

晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)必要時(shí)早晚各一次中效諾和靈?

N(中效)(特充、瓶裝,筆芯)2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治

療-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和靈?30R、50R或諾和銳30)開(kāi)始

482型糖尿病胰島素補(bǔ)充治

療

如果必要，每

3-4天增加劑量2-4u血糖控制空

腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于8.0mmol/L

日胰島素需要量

>30-36u，

停止口服降

糖藥

，采用胰島素替代。2型糖尿病的胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥50

替代治療停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:兩次早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素三次注射法R，R，R+N或諾和銳，諾和銳，諾和銳＋長(zhǎng)效類(lèi)似物四次注射法R，R，R，N或長(zhǎng)效胰島素泵治療51胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40～50單位；多數(shù)病人可從每日18～24單位開(kāi)始。國(guó)外主張1型病人按0.5～0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0；2型初始劑量按0.3～0.8u/Kg體重52胰島素強(qiáng)化治療一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰島素泵（CSII）40%持續(xù)低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量進(jìn)食)53胰島素治療方案的調(diào)整調(diào)整幅度：

每次調(diào)整2~4u，全日調(diào)整<10u增加睡前劑量時(shí)應(yīng)考慮空腹與餐后的關(guān)系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同時(shí)調(diào)整三餐前劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過(guò)40u54胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注其他研究中的給藥方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）55目前短效胰島素治療的問(wèn)題皮下注射起效時(shí)間慢作用時(shí)間長(zhǎng)早期餐后高血糖和隨后的下一餐前的低血糖危險(xiǎn)升高餐前30分鐘注射胰島素依從性差臨床需要起效更快的胰島素制劑——速效胰島素類(lèi)似物56促泌劑繼發(fā)性失效后：

胰島素替代療法兩次早晚餐前預(yù)混胰島素三次注射法R，R，R+N/R，R，R

長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（早/晚）四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N57兩次早晚餐前預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜間

30R30R58三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

59三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜間RRR

NPH60三次注射法：R，R，R，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間

R

RR

Glargine61四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRRNPH62四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜間RRR

NP