第五章全麻的基本概念教學大綱掌握：全麻深度的判斷熟悉：全麻誘導(dǎo)、維持、蘇醒的概念及誘導(dǎo)常用方法了解：現(xiàn)代麻醉中全麻深度的監(jiān)測本章節(jié)掌握內(nèi)容什么是全麻全麻過程注意的若干問題全麻的優(yōu)缺點全身麻醉Generalanesthesia全麻是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表現(xiàn)吸入麻醉靜脈麻醉復(fù)合麻醉直腸灌注麻醉Generalanesthesia

isanalteredphysiologicstatecharacterizedbyreversiblelossofconsciousness,analgesiaoftheentirebody,amnesiaandsomedegreeofmusclerelaxation.

全麻鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松抑制不良反射和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定全麻原理？？？全麻過程誘導(dǎo)Induction維持Maintenance蘇醒Recovery注意事項*保持室內(nèi)的安靜,病人保暖*誘導(dǎo)前應(yīng)安置好監(jiān)測裝置，急救設(shè)備和藥品*仰臥位，誘導(dǎo)前應(yīng)建立（好！）靜脈通路*面罩去氮吸氧（1,2)*確定用藥方案和方式*應(yīng)注意保持呼吸道的通暢*抑制應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)方法的選擇病人的病情對氣管內(nèi)插管的困難程度和風險的估計麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和設(shè)備、藥品條件適當照顧病人的意愿靜脈快速誘導(dǎo)

（Rapid-sequenceIntravenousInduction

）在病人經(jīng)過充分吸氧后即可開始誘導(dǎo)先使用催眠、安定藥或靜脈麻醉藥使病人喪失神志，隨即扣緊面罩，注意呼吸管理繼之可給予芬太尼類藥物接著靜脈注射琥珀膽堿或非去極化肌松弛藥，進行氣管內(nèi)插管MuscleRelaxants吸入麻醉誘導(dǎo)

InhalationalInduction

用于小兒麻醉時一般用刺激性小帶甜味的強效吸入麻醉藥，如七氟醚用于重癥肌無力病人則采用具有肌松作用的強效吸入麻醉藥，如安氟醚、異氟醚，以避免肌松藥的使用其他●youngchildren●myastheniagravies●noaccessibleveins

保持自主呼吸的誘導(dǎo)

（慢誘導(dǎo)）主要用于氣道不暢或估計作氣管內(nèi)插管有困難者，因其不宜用肌松藥停止呼吸保持自主呼吸+完善氣道表面麻醉或/和輔以靜脈注射對呼吸無明顯抑制的藥物如羥丁酸鈉，使病人入睡或喪失神志，然后作氣管內(nèi)插管也可作吸入麻醉誘導(dǎo)再作氣管內(nèi)插管其他方法如肌肉注射氯胺酮口服咪達唑侖經(jīng)粘膜給芬太尼（適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)）小結(jié)保持呼吸道通暢---首要任務(wù)保持一定麻醉深度，減輕插管應(yīng)激反應(yīng)靜脈用藥按公斤體重計算，不宜“傾注”式地注入，維持循環(huán)穩(wěn)定誘導(dǎo)前，準備好麻醉機和插管用具，監(jiān)測生命體征面罩加壓給氧時，TV不宜過大，避免氣體進入胃內(nèi)→胃脹氣、返流全麻的維持

Maintenanceofgeneralanesthesia在全麻誘導(dǎo)完成后即進入全麻的維持階段，維持階段持續(xù)至停用麻醉藥為止在全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達到平衡(若用吸人麻醉則還有肺泡內(nèi)分壓與之達到平衡)，只要適當加用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平鎮(zhèn)靜sedation鎮(zhèn)痛analgesia肌松musclerelaxation靜脈或肌肉注射維持麻醉常用偶爾用于長時間小兒麻醉的維持靜脈泵注射維持麻醉麻醉維持藥物InhalationalagentsIntravenousanestheticsOpioidsMusclerelaxants…….常用麻醉藥物對全麻不同成分的影響意識抑制

疼痛抑制

應(yīng)激抑制肌肉松弛吸入麻醉藥++++

++++

++

+巴比妥類++++++異丙酚

++++++苯二氮卓類

+++

+依托咪酯++++-1氯胺酮

++++++-1氟哌利多+++芬太尼+

+++

++-1肌松藥

++++喉罩

當肺泡氣內(nèi)吸入麻醉藥濃度降至0.4MAC時，約95％的病人能按指令睜眼，即MACawake,示蘇醒時的MAC講究用藥技巧以免蘇醒時間延遲，只在必要時應(yīng)用拮抗藥催醒拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管具有風險全身麻醉n要素病人意識消失鎮(zhèn)痛良好肌松弛適度將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當水平內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定等第二節(jié)全麻深淺的判斷及掌握Guedel于1937年根據(jù)乙醚麻醉過程中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法，這種分期法曾作出很大貢獻，多年來為麻醉醫(yī)師廣為應(yīng)用現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥、強效吸入麻醉藥和肌松弛藥，復(fù)合麻醉也已成為基本的麻醉方法什么是麻醉深度？目前普遍接受的觀點是全麻過程中應(yīng)該使病人處于無意識狀態(tài)，而且對傷害性刺激的反映降至最低程度麻醉深度監(jiān)測至少應(yīng)包括監(jiān)測鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)三部分傳統(tǒng)的麻醉深度監(jiān)測方法是評價病人對外科手術(shù)刺激反應(yīng)的變化，包括血壓﹑心率﹑體動反應(yīng)﹑出汗﹑流淚﹑眼球運動及瞳孔反射等。但是，這些指標特異性不強，影響因素多，難以準確反映麻醉深度麻醉深度是麻醉與刺激共同作用于人體而產(chǎn)生的一種人體受抑制狀態(tài)的程度隨著麻醉與刺激強度各自消長，麻醉深度處于相應(yīng)的動態(tài)變化之中麻醉深度調(diào)控的目的即是將麻醉的各組成部分調(diào)節(jié)到滿意的水平，達到“理想麻醉深度”。粗略地講，就是要病人意識喪失，無術(shù)中知曉，但也不能鎮(zhèn)靜過度；保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，不但血壓心率穩(wěn)定，還需酸堿、電解質(zhì)、血糖、兒茶酚胺等穩(wěn)定正常；提供手術(shù)醫(yī)師滿意的肌松等關(guān)于麻醉深度監(jiān)測

意識的監(jiān)測肌松的監(jiān)測抗傷害感受的監(jiān)測

簡單的方法可供臨床參考在沒有使MAC明顯升降的因素影響下，病人呼出氣中的麻醉藥濃度達1.3MAC時，其麻醉深度可適合95％的病人的手術(shù)要求在沒有大失血、休克或控制性降壓的情況下，血壓、心率、汗腺分泌、淚腺分泌可用于判斷麻醉深度麻醉狀態(tài)下病人的竇性心律不齊減少或消失，在淺麻醉或麻醉的恢復(fù)期竇性心律不齊的發(fā)生頻率增高目前，在臨床上對麻醉深度的判斷必須應(yīng)用綜合指標，相互印證分析在有條件的單位雖可利用相應(yīng)的監(jiān)測手段，但必須重視臨床情況的變化Guedel麻醉深度分期法仍宜參考，麻醉藥的濃度或劑量、血壓和心率的變化、其他神經(jīng)反射活動的表現(xiàn)(如淺麻醉時出汗增多、淚液分泌增加、分泌物增多等)、未用肌松藥或肌松藥未及時追加時的肢動等均是重要的指標我們有必要思考的問題

心血管抑制性藥物能否成為麻醉的組成部分?

麻醉觀念在悄悄改變……選擇“局麻”還是“全麻”？根據(jù)病情特點及手術(shù)性質(zhì)，可以把麻醉方法的選擇分為三種情況：一是必須用全麻，如腦外科手術(shù)、心胸外科手術(shù)等；二是只能用局麻，如某些病人有全麻禁忌的情況；三是可用局麻也可以用全麻，如表淺手術(shù)在局麻下就可以完成，但某些病人不愿意經(jīng)歷手術(shù)中刀剪在自己身體上操作的感受（盡管不痛），也可要求采用全麻據(jù)了解，美國80%～90%的手術(shù)使用全麻，而我國整體比例還不足50%專家認為除了經(jīng)濟因素外，主要是患者對全麻手