血液透析常見并發(fā)癥的處理及預防層級學習目標N1掌握：血透常見并發(fā)癥的處理及預防熟悉：血透常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)了解：各種血透常見并發(fā)癥的概念能力目標：能及時發(fā)現(xiàn)并正確地處理各種并發(fā)癥學習內(nèi)容1、血透常見的并發(fā)癥2、常見并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)3、發(fā)生常見并發(fā)癥的原因4、常見并發(fā)癥的處理及預防種類

肌肉痙攣2體外循環(huán)凝血4

透析中血壓的改變1

失衡綜合癥3

透析器反應5

心律失常10

溶血6空氣栓塞7

透析器破膜9發(fā)熱8

透析中血壓的改變1低血壓高血壓透析中低血壓定義是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。原因容量減少：包括超濾速度過快（0.35ml·Kg-1·min-1）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。處理程序預防容量相關(guān)因素導致的低BP透析期間限制鈉鹽和水的攝入量，控制體重增長不超過5%,合理設定干體重、超濾量、超濾率等血管功能障礙導致的低BP1、應調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時間（如改為透析后用藥）2、避免透析中進食3、采用低溫透析或梯度鈉濃度4、避免醋酸鹽透析，應采用碳酸氫鹽透析液進行透析心臟因素導致的低BP應積極治療原發(fā)病及可能的誘因透析中高血壓定義：國際上尚無統(tǒng)一的定義。廣泛接受的定義：透析開始或進程中平均動脈壓較透析前升高15mmHg以上臨床表現(xiàn)為患者經(jīng)歷明顯超濾（或者不超濾）后血壓不降反升，這主要發(fā)生在透析中后期原因透析不充分、體重增長過多等導致的體內(nèi)血容量過大頑固性透析高血壓處理及預防1、收縮壓超過180mmHg,可遵醫(yī)囑給予心痛定10mg,舌下含服2、調(diào)整降壓藥方案3、調(diào)低電導度4、指導患者控制水鈉的攝入

2肌肉痙攣

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。原因透析中低血壓；低血容量；超濾速度過快；應用低鈉透析液；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡:如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。處理根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施：停超濾可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液100ml，可酌情重復）、50%葡萄糖對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩。預防防止透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%透析前不吃降壓藥適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或曲線鈉濃度透析，應多注意患者血壓。積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。鼓勵患者加強肌肉鍛煉。

失衡綜合癥3定義是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。發(fā)病機制好發(fā)時機失衡綜合癥可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析或者透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。處理預防針對高危人群采取預防措施，是避免發(fā)生失衡綜合癥的關(guān)鍵。1、首次透析患者：避免短時間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短透析時間（每次透析時間控制在2~3小時內(nèi)）、應用膜面積小的透析器等。2、維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析可降低失衡綜合癥的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析次數(shù)、縮短每次透析時間等。

體外循環(huán)凝血4原因凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足。血流速度過慢。外周血Hb過高。超濾率過高。透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。透析通路再循環(huán)過大。血流不足處理預防

透析器反應5臨床分類A型反應（過敏反應型）B型反應（非特異型）透析器反應A型透析器反應（過敏型）B型透析器反應（非特異型）發(fā)生率較低，＜5次／10000透析例次3——5次／100透析例次發(fā)生時間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延至30min透析開始30——60min癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，蕁麻疹，咳嗽，噴嚏流清涕，腹痛腹瀉，休克，甚至死亡輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛原因環(huán)氧乙烷，透析材料，透析器復用，透析液污染，肝素過敏，高敏人群及應用ACEI原因不詳，可能與補體激活有關(guān)處理立即終止透析，關(guān)閉血路管，丟棄管路和透析器中血液，嚴重者抗組胺藥，激素，腎上腺素藥物應用,需要時心肺支持治療排除其他原因引起的胸痛，對癥支持治療吸氧如好轉(zhuǎn)繼續(xù)透析預后與原因有關(guān)，重者死亡常于30——60min緩解預防避免使用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路(可選用蒸汽或Y射線消毒），透析前充分沖洗透析器和管路，停用ACEI藥物，換用其他類型透析器，采用無肝素透析等換用生物相容性好的透析器，復用透析器可能有一定的預防作用

溶血6臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。處理流程明確病因血管路相關(guān)因素：狹窄或梗阻至RBC機械性損傷透析液相關(guān)因素：低Na透析液，低溫透析液透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染，透析中錯誤輸血治療一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應立即處理重者應終止透析及時糾正貧血，可輸新鮮全血，將HB升高至許可范圍避免高血K發(fā)生預防嚴密監(jiān)測血路管壓力，若異常及時處理避免采用低Na透析液及高溫透析操作流程嚴格消毒，避免透析液污染

空氣栓塞7處理程序明確病因與任何可能導致空氣進入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)：如動脈穿刺針脫落管路接口松開或脫落另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。補液滴空預防

發(fā)熱8概況透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1～2小時內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應首先分析與血透透析有無關(guān)系;如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。原

因

出現(xiàn)高熱者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，適當調(diào)低透析液溫度感染細菌血培養(yǎng)抗生素治療非細菌（病毒，真菌，支原體，衣原體等）繼續(xù)尋找致熱源及病原體證據(jù)，抗菌素的應用非感染可以應用少量糖皮質(zhì)激素處理預

防在透析操作中應嚴格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。透析前應充分沖洗透析管路和透析器。加強透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進行透析。

透析器破膜9緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。更換新的透析器和透析管路進行透析。嚴密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應采取相應處理措施。尋找原因透析器質(zhì)量問題。透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環(huán)境中。透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高有關(guān)。預防

心律失常10診療程序新進展——序貫透析序貫透析是血液透析治療中的一種透析方式，是在一次的血液凈化的治療中將單超程序貫于血液透析前、中或后的治療方法叫做序貫透析。常用的方式：1、為超濾而序貫；2、為彌散而序貫；3、高-低鈉序貫透析新進展——序貫透析陳媛，王喆，楊廣珍對20例多次出現(xiàn)透析中低血壓的患者連續(xù)觀測5個月常規(guī)