第四章辨太陰病脈證并治

概說(shuō)

太陰為三陰之首，太陰包括手太陰肺和足太陰脾。本論太陰病篇所述不包括手太陰肺，因肺主皮毛，主衛(wèi)，其病變已見(jiàn)于太陽(yáng)病篇。

一、太陰的生理

足太陰脾經(jīng)起于足大趾內(nèi)側(cè)端，上行過(guò)內(nèi)踝前緣，沿小腿內(nèi)側(cè)，交厥陰經(jīng)脈前，沿大腿內(nèi)前側(cè)上行，入腹，屬脾絡(luò)胃，構(gòu)成太陰與陽(yáng)明的表里關(guān)系。故有“脾主大腹”之說(shuō)。脾與胃相表里，胃主受納腐熟水谷，其水谷精微物質(zhì)則賴脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸以供應(yīng)全身，即所謂脾主運(yùn)化，升清陽(yáng)，為胃行其津液。脾以升為常，胃以降為順，脾與胃的功能相協(xié)調(diào)，則升降有常，清陽(yáng)得升，濁陰得降，精微四布，水液運(yùn)行，共同維持人體的正常生理功能。（二）太陰病的性質(zhì)——里（脾）虛寒證。邪入太陰，其病變多表現(xiàn)為脾陽(yáng)不足，寒濕內(nèi)聚之證，故太陰病的性質(zhì)主要是里虛寒證（亦有虛中挾實(shí)之證）。（三）太陰病的病機(jī)——脾陽(yáng)虛弱，寒濕困滯。

（四）太陰病的病位

足太陰脾臟、足太陰脾經(jīng)和四肢1.太陰脾虛寒證（五）證候類型2.太陰經(jīng)脈氣血不和證3.太陰表證三、太陰病的治法——“當(dāng)溫之”

“當(dāng)服四逆輩”溫中祛寒，健脾燥濕。

太陰病雖禁汗、吐、下之法，然而因其證亦常有兼挾，所以治法上還有兼而行之者，要在具體分析，隨證施治。第一節(jié)

太陰病提綱太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。（273）詞解：1自利不因攻下而自瀉利。2胸下結(jié)硬胃脘部痞結(jié)脹硬。提要太陰病脾虛寒證的提要及治禁。

腹?jié)M——脾虛不運(yùn)，濕阻氣滯脾虛濕困，若下之吐——濁陰上逆↓太陰病食不下——脾虛不運(yùn)（多食則滿甚)

胃氣更傷自利益甚——脾虛氣陷，寒濕下注客氣上逆時(shí)腹自痛——陽(yáng)虛寒凝↓胸下結(jié)硬

證候特點(diǎn)：

自利益甚，是與食不下相較而言，時(shí)腹自痛乃是太陰虛寒腹痛的特點(diǎn)，其勢(shì)必綿綿而作。治禁及誤治變證：此僅視作舉例，“必”字亦僅為可能，當(dāng)不排出其它可能發(fā)生的變證，如利下更甚而導(dǎo)致少陰病。

本條為太陰病的審證提綱，無(wú)論外感、雜病，只要具有上述證候，即可診斷為太陰病。

2．誤下胸下結(jié)硬與寒實(shí)結(jié)胸的鑒別

寒實(shí)結(jié)胸——寒邪與痰水互結(jié)胸中，有胸脅心下硬胸下結(jié)硬

滿而痛，無(wú)下利誤下胸下結(jié)硬——脾陽(yáng)虛衰，寒濕阻滯，氣機(jī)不通，其證雖胸下結(jié)硬，但不疼痛，或疼痛不甚，并以下利為主程郊倩：“陽(yáng)邪也有下利腹痛，得利而痛隨利減者，今下利而時(shí)腹自痛，則利為寒利，痛為寒痛也”

復(fù)習(xí)思考題：1.試述太陰病提綱證的意義。2.試述太陰病的成因、主要脈癥、病機(jī)。2.太陰病誤下后會(huì)出現(xiàn)什么變證？其機(jī)理如何？第二節(jié)太陰病本證自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩。詞解1．臟有寒指脾臟虛寒。2．四逆輩指四逆湯一類的方劑。

提要:太陰虛寒下利的病機(jī)、辨證要點(diǎn)和治則病機(jī)：藏有寒——脾陽(yáng)虛弱。治則：當(dāng)溫之。溫陽(yáng)健脾，散寒除濕。方藥：宜服四逆輩。何為四逆輩？臨床意義？復(fù)習(xí)思考題：1.太陰病下利的特點(diǎn)是什么？其機(jī)理如何？2.試述太陰病本證的病機(jī)和治療原則。第三節(jié)太陰病兼變證一、太陰兼表證（桂枝湯證）太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（276）提要:太陰病兼表證的證治。3.為何用桂枝湯而不用麻黃湯？桂枝湯：“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，無(wú)論內(nèi)傷外感；扶正祛邪，無(wú)論有汗無(wú)汗；調(diào)和脾胃，無(wú)論有邪無(wú)邪?！倍?、太陰腹痛證（桂枝加芍藥湯證）本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實(shí)痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）提要:太陽(yáng)病誤下，邪陷太陰的證治。本太陽(yáng)病——治當(dāng)解表（汗法）

↓醫(yī)反下之——不當(dāng)下而下曰反↓邪陷入里

時(shí)痛

脾氣阻滯，絡(luò)脈不和—溫陽(yáng)和絡(luò)—桂枝加芍藥湯

因而腹?jié)M

屬太陰

大實(shí)痛

脾氣阻滯，絡(luò)脈不和兼陽(yáng)明腑實(shí)—溫陽(yáng)和絡(luò)瀉實(shí)—桂枝加大黃湯討論：1.本方與小建中湯比較桂枝加芍藥湯無(wú)飴糖—以緩急舒攣為主

芍藥重用

小建中湯有飴糖—以補(bǔ)虛為主。柯琴：“桂枝加芍藥，小試建中之劑，桂枝加大黃，微示調(diào)胃之方”。2．既為太陰病，何不以理中治之？太陰病多里虛寒證，然本證雖亦屬太陰，兼有氣機(jī)壅滯，脾絡(luò)不和，是虛中挾實(shí)，虛而不甚，故治療亦當(dāng)兼而治之。理中湯（丸）—太陰虛寒，脾失健運(yùn)—溫中運(yùn)脾鑒別厚樸生姜半夏甘草人參湯—脾虛氣滯－腹?jié)M—消補(bǔ)兼施桂枝加芍藥湯—脾氣散而不收，脾絡(luò)不和——溫陽(yáng)和絡(luò)3．關(guān)于證之兼表?yè)?jù)條文“本太陽(yáng)病……屬太陰也”，說(shuō)明先是太陽(yáng)，現(xiàn)不屬于太陽(yáng)，屬太陰，是確診之詞，并未交待表邪未凈。太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也。（280）提要：舉例說(shuō)明脾胃虛弱，慎用寒涼攻下藥物。本條承上條：

脈弱陽(yáng)虛有寒太陰為病

下利

虛中挾實(shí)—用大黃芍藥——中氣虛弱氣血郁滯宜減其量不耐苦寒

腹痛脾絡(luò)不通本條“續(xù)自便利”也“當(dāng)行大黃”，說(shuō)明279條桂枝加大黃湯的目的不是通大便，而是活血通絡(luò)導(dǎo)滯。三、太陰發(fā)黃證

傷寒發(fā)汗已，身目為黃。所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下也，于寒濕中求之。（259）提要：寒濕發(fā)黃的病機(jī)與治則1.“傷寒發(fā)汗已”何以“身目為黃”？脾虛之人，發(fā)汗太過(guò)，損傷中陽(yáng)，寒濕蘊(yùn)結(jié)在里，影響肝膽疏泄所致—陰黃

↓

身黃、目黃、尿黃，黃色晦暗，伴脘腹脹悶腹?jié)M時(shí)減，不欲食，苔白膩，脈濡弱等

2.“于寒濕中求之”——溫中散寒除濕

↓寒濕得去，肝膽無(wú)所影響，則發(fā)黃自愈3.后世多以溫脾、散寒化濕之方治療，如理中湯、茵陳術(shù)附湯、四逆湯加茵陳、茵陳五苓散等復(fù)習(xí)思考題：1.試分析太陰病兼表證用桂枝湯治療的意義。2.試述太陰病腹痛證的病因、病機(jī)、治法和方藥。3.太陰腹痛證“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”，其機(jī)理是什么？4.試述太陰寒濕發(fā)黃的病機(jī)和治療原則。第四節(jié)太陰病預(yù)后一．太陰中風(fēng)欲愈候

太陰中風(fēng)，四肢煩痛，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈。（274）提要：太陰中風(fēng)的主證及愈候。1主證太陰中風(fēng)——四肢煩痛——脾主四肢，風(fēng)淫末疾

陽(yáng)微（浮微）—邪微2主脈

轉(zhuǎn)長(zhǎng)—正復(fù)—欲愈。陰澀（沉澀）—里虛

討論：1.何為太陰中風(fēng)？既有太陰病的部分見(jiàn)證，又有外感風(fēng)邪的部分見(jiàn)證。2.關(guān)于陽(yáng)微陰澀脈象脈浮而微，是風(fēng)邪不盛，主邪氣微，沉取則澀，為太陰里虛濕滯。脈陰澀而長(zhǎng)，即由澀脈轉(zhuǎn)長(zhǎng)，標(biāo)志著正氣來(lái)復(fù)，故斷為欲愈。二．太陰陽(yáng)復(fù)自愈證

傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當(dāng)發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也。（278）【詞解】1.系在太陰系，聯(lián)系，涉及之意。系在太陰，即涉及太陰。2.脾家實(shí)實(shí)，在此指正氣充實(shí)。脾家實(shí)，即脾陽(yáng)恢復(fù)之意。3.腐穢指腸中腐敗穢濁之邪。提要：太陰病陽(yáng)復(fù)轉(zhuǎn)愈的臨床表現(xiàn)和機(jī)理

1.主要脈證

脈浮而緩傷寒系在太陰—寒濕郁滯—發(fā)黃手足自溫↓

小便利，濕有去處，則不發(fā)黃2.關(guān)于脈浮而緩脈浮而緩，證似太陽(yáng)中風(fēng)，但無(wú)發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛等見(jiàn)癥。脈緩為太陰病的主脈，為脾虛濕困。今脈浮緩而手足自溫，并無(wú)發(fā)熱等其它表現(xiàn)，則病不在太陽(yáng)而在太陰，是脾受邪雖不能與邪抗?fàn)幎l(fā)熱，脾陽(yáng)尚能敷布四肢，故手足自溫。3.轉(zhuǎn)歸

至七八日—暴煩下利日十余行—脾陽(yáng)恢復(fù)（脾家實(shí)），腐穢當(dāng)去—利自止。

①此種轉(zhuǎn)歸，關(guān)鍵在于脾陽(yáng)恢復(fù)，陽(yáng)復(fù)則驅(qū)邪外出，腸中滯留的腐穢物向下排出，邪氣盡則利自止。②對(duì)暴煩下利